前言

膝关节单髁置换因为其更微小的创伤、更快地恢复以及更高的患者满意度等特点被越来越多的医生和患者所接受。近几年国内单髁的手术量也呈现了一个高速的增长，以牛津单髁为例，在国内以每年40-50%的平均复合增长率连续数年快速增长，中国已经成为全球第二大单髁市场，而且有望在短期内超过美国成为全球第一大单髁市场。

一台成功的单髁置换术，需要经过正规培训的医生选择恰当的适应证患者，遵循正规的手术原则，使用正确的关节假体，配合围术期的准备、康复、锻炼等才能完成。所以单髁理论、技术的教育和培训对于手术的成功至关重要。在2021年9月14日，国家组织人工关节集中带量采购正式在天津开标，这也是继冠脉支架国家集采后，第二个进行国家集采的高值耗材产品，而当天的开标结果显示降价依然是最核心的因素，此次进入集采的是初次髋、膝关节产品，中选的人工关节产品降幅超过80%。此次集采价格落地将在2022年3-4月，在我们所处的后集采时代中，单髁手术的人才教育、患者的健康教育又该何去何从呢?在这里，笔者试着提出自己的一些所思所想。

一、我们的时代：人工关节集中带量采购

历史的研究方法不外乎比较和评估，前者重点在于不同历史时期历史事件的纵向比较，而后者关注于带入特定历史节点而进行的深入分析，因此，我们的课题研讨绝不能脱离我们的时代背景。2021年8月23日，国家组织高值医用耗材联合采购办公室发布《国家组织人工关节集中带量采购文件(GH-HD2021-1)》； 9月14日，人工关节国家带量采购正式在天津开标。48家中外企业参与，拟中选髋关节平均价格从3.5万元 降至7000元左右，膝关节平均价格从3.2万元降至 5000元左右，平均降幅达82%，最高降幅接近95%。预计2022年3～4 月份，患者就可以用上人工关节集采产品。医疗行业的外资巨头和国内龙头均展现出很高的参与度。

使用量大、标准化程度高，是人工关节成为继冠脉支架后第二个国家集采高值耗材的原因。此次采购的为初次置换人工全髋关节及全膝关节，分为陶瓷-陶瓷类髋关节产品系统、陶瓷-聚乙烯类髋关节产品系统、合金-聚乙烯类髋关节产品系统和膝关节产品系统四大类，采购周期 2年。首年意向采购量54万套，占全国医疗机构总需求量的90%。

此次人工关节集采，可能带来几个方面的改善和提高：

1.减轻患者经济负担。此次人工关节平均降幅达到了82%，即使加上住院费、床位费、药品费、手术费等，患者整体治疗费用也能降低50%～60%，医保报销后，患者的经济负担将大大减轻。有部分关节病患者是经济收入较低的劳动人民，此次大幅降价对广大低收入人群来说是最大的利好，可以让更多需要置换人工关节的患者放心去治疗了。

2.医保省钱，百姓得实惠。本次人工关节集 采预计节约160亿元医保资金。医保的钱就是老百姓的钱，医保省了钱，就能让更多老百姓看病受益。

3.改善医患关系。以前置换一个人工关节， 仅高值耗材这一项的费用就要好几万，不管医生有没有拿回扣，患者总觉得医生赚了不少。如今关节假体进入千元时代，患者对“医生拿回扣”的固有看法也会随之改变，促进了医患关系和谐。

4.提升医疗质量。过去，不排除一些医生为了利益而做非必要的人工关节置换手术。集采后，人工关节置换的监管更有序，将促进整体诊 疗标准更加规范，医生也会有更多精力放在骨关节病治疗新技术、新方向的研究上，有利于整体医疗水平的提高。

除了集采可能带来的许多优势外，我们也不能忽略，随着髋、膝关节的大幅降价，厂家和经销商的利润空间较集采前也将大幅降低。由此在新产品研发投入、技术教育培训、产品规格型号补充、手术器械调配提供、跟台手术服务等方面肯定会受到影响，特别在基层医院。

如何解决面对已经摆在了我们的面前。

2021年的国家集采方案最终出炉，单髁没有纳入集采目录。对于国内单髁的发展是机遇也是挑战。

二、我们的未来：骨科人才教育培养

中国一直以来都是世界上的人口大国，而近年来老龄化形势的日益严峻，膝关节骨性关节炎的发病率居高不下。保膝团队倡导的骨关节炎阶梯治疗理念和技术为膝骨关节炎的治疗提供了更多的选择。膝关节单髁置换因为其更微小的创伤、更快地恢复以及更高的患者满意度等特点被越来越多的医生和患者所接受。单髁手术的适应证选择和手术技术跟全膝置换差别很大，手术医生需要经过系统培训才能掌握。单髁的教育对于单髁的良性发展是至关重要的。

此次集采可能对单髁技术人才教育的影响，笔者认为可能有以下两个方面：1、正确认识集中采购的涵义。国家集中带量采购的目的是保证基本医疗，不是一味地压低价格，而是选择质优价廉的耗材。降低患者花费，改善医患关系，促进医疗质量提升。纵观国内之前不同省份的集采试点，大部分经历了手术量先减少、再恢复的过程。随着老龄化、运动人群数量增加与国民收入提高，关节手术的需求本就处于上升期，近几年单髁手术更以每年40-50%的平均复合增长率连续数年快速增长。关节集采对关节手术量的影响势必是短期的，关节整体手术总量恢复、上涨是必然趋势。

2、单髁产品此次没有进入集采，对于单髁在国内的发展是机遇也是挑战。据医学会数据统计，2020年国内髋、膝置换总量在93万多台，单髁置换总量在2.3万台左右，而且即使是在疫情的影响下，相较于2019年，单髁在全部关节总量的占比也从1.95%增长到了2.46%。由于没有获得国内初次全膝置换数量的准确数字，如果按照估计的40万台计算，那么单髁在膝关节置换占比在5.4%左右。

感谢国家给了单髁在未来集采后一个特定的历史阶段，保留了单髁教育和发展的空间。感如果单髁被纳入集采或限定在全膝的价格，那么企业为了保持利益最大化，非常有可能减少支出，而放弃单髁的推广和教育。造成单髁这种新兴的治疗方式，无法推广或过早的退出历史舞台。

三、后集采时代单髁教育的应对和策略

面对后集采时代单髁发展将面临的机遇和挑战，我们保膝团队的应对，首先是坚定单髁技术是骨关节炎阶梯治疗环节中不可或缺的重要构成，继续坚定不移的进行单髁标准化教育人才培养，努力践行保膝团队的四个精神，即：勤于学习、勇于实践、善于总结和乐于分享。只有这样，才能够让我们国内的单髁市场快速平稳的发展，避免高增长后高翻修的陷阱，从而让所有符合适应证的患者真正受益。

其次我们不仅要耐心给予初学医生时间和舞台来磨合精进，也要鼓励多指导、常帮带，疫情时代我们多次开展的云课堂、远程教学就是不错的选择。以“考”促训、以“赛”代练，新“膝”望单髁临床知识与技能大赛已经连续两年成功举办。去年的大赛其参赛选手数量多、年纪轻，正是我们单髁事业接续向前的良好预兆，专家评委的精彩答疑、操作视频的循环播放，甚至抖音、微博等自媒体的宣传点赞，让十几万的骨科同仁参与其中、各抒己见。单髁大赛已经成为骨科领域内备受瞩目的大赛之一。

第三，骨关节炎患者健康教育也是重要环节，膝关节骨性关节炎患者多为老年病人，其文化背景参差不齐，理解能力不尽相同，因此更加考验我们健康教育的水平和方式。其中，最重要的就是骨关节炎的阶梯治疗，其内涵即在于依据每一位患者的实际情况进行治疗，采用最适宜的治疗方式来为患者解除病痛。

膝关节骨性关节炎的阶梯治疗：

图1：引自Chin J Orthop，June2018，38(705-715)

当然，一个有效的健康教育不在于仅仅是叫来患者“开开会”“上上课”，而是如何因地制宜、多管齐下。笔者认为，结合当前实际，我们可以去做以下几个方面：一是做好患者随访和家属教育。为每名患者建立健康档案，留存联系方式，制定复查计划。二是开展义诊下乡，去年的两次大规模全国性义诊活动得到了各地同仁的大力支持和到场患者的积极肯定。三是利用网络资源，对于思想水平高低不一、居住范围相对分散的患者，科学有效地使用网络媒介、自媒体APP等渠道，消除患者学习的地域、时段限制，随时随地，即学即用。

四、小结与展望

随着人工关节集采的马上落地，我们正处在“前所未有之大变局”之中，虽然此次单髁没有纳入集采目录，对于单髁在国内的发展是机遇也是挑战。现在国内的单髁手术看起来前路坦荡、形势大好，每年的手术量猛增不降。但这条漫漫求学路上，我们保膝人要如何上下而求索，不能让单髁的快速增长以若干年后的高翻修率为代价。我们要做的恰恰就是传好手里的薪火，做好做细做久单髁标准化教育。回顾几年来保膝人走过的路，从开始寥寥数家医院的试点式开展，到现如今全国范围内的如火如荼，每年保膝会议的嘉宾“咖位”、与会人数、线上互动都在向前稳步迈进，我们有理由满怀信心、大步前行。

综上所述，单髁手术在国内已经从星星之火，渐成了燎原之势，无论后续政策出台会带来怎样的效应影响，我们对青年队伍的培养教育不能有丝毫懈怠，我们保膝人要传好手中的接力棒，教育出合格的接班人，让蒸蒸日上的保膝事业后继有人、人才辈出。

作者简介

丁勇

空军军医大学唐都医院骨科主任医师，博士研究生导师。

中国老年保健学会骨关节保护与健康分会常委，单髁专家组组长;

中国研究型医院学会关节外科专业委员会膝关节保护与矫形学组副组长;

中华医学会第十一届骨科学分会关节外科学组委员;

中国医师协会骨科医师分会关节外科专家工作委员会委员;

中国医师协会骨科医师分会膝关节工作委员会(CKS)委员;

解放军骨科专业委员会关节镜、运动医学分会委员，关节外科学会委员;

中华医学会组织修复与再生分会软骨再生与康复专业学组委员;

陕西省运动医疗学会副主任委员;

陕西省运动损伤康复专业委员会副主任委员;

陕西省关节外科分会肩肘外科学组组长，关节镜学组副组长