术前组织学诊断的确立有以下意义：可以指导临床，制订医疗方案，早日实施综合治疗，为手术做准备。

对化疗敏感的患者，术后即使是标本全部坏死，也可以作为科研病例进行正常评估疗效。如果穿刺活检成功，可免除某些部位切开活检的大手术，如脊椎骨盆肿瘤、内科疾病的骨髓瘤。

一、活检方法

针吸活检是用较粗的穿刺针进入病变抽吸取材，用于细胞丰富的骨髓瘤和转移癌。

取芯活检是用套管针深入肿瘤取材，用于坚实性肿瘤，含纤维、骨和软骨的肿瘤。以上两者，称为闭合活检。有创伤小、出血少，安全快速，很少污染正常组织，切口极少感染的优点。但有组织块小，诊断困难，技术难度大和穿不到病变出现阴性结果的缺点。

切开活检多在穿刺活检失败后采用，通过手术切开进入病灶，直视下切取肿瘤组织，切取标本应做冷冻病理检查，证明取到肿瘤组织，所取标本量应满足现代病理学的各种检查。

切除活检适用于瘤体较小，外科切除后送标本做病理检查，手术应做广泛性完整切除，切勿囊内剥出，因为术后标本报告为恶性者并不少见。

二、活检要点

1. 术者应由有经验的医生担任，熟悉患者病情，对病变部位、穿刺点、切开入路有充分思考。

2.患者全身情况好，能耐受穿刺或切开手术，活检处皮肤正常，化验检查正常，特别是血小板和凝血机制正常。无出血疾患病史，两周内无长期服用阿司匹林和类固醇抗炎药物史，患者及家属同意手术。

3.穿刺点或切口应沿肢体纵轴，与以后根治性手术切口相符，并在第二次手术时被切除。

4.切开活检应锐性切开，直达肿瘤，尽量减少对正常组织的污染。避开常规入路，避开大的神经血管，骨开窗要小，为小圆形的开窗不易出现病理骨折。避开血块、坏死组织和正常组织，切取肿瘤组织标本，充分止血，填塞开窗处，逐层缝合，加压包扎。

三、特殊部位活检穿刺技术

脊柱、骨盆、肩胛骨的病变因解剖复杂，病变深在，穿刺点的选择及切开入路均有一定难度。需在CT引导（或拍片定位）进行。探针和穿刺针标有刻度，前者长后者短，探针套入穿刺针内。长12～18cm。

1. C1～C3椎体活检，通过咽后壁穿刺或切开活检。在口外取甲状腺上方穿刺。侧方穿刺因有血管鞘，应为禁忌。

2. C4～T1椎体穿刺，从侧方进入。患者仰卧，头转向穿刺的对侧，先拍片定位或有CT引导。在胸锁乳突肌后缘的穿刺水平小切口，进针朝向椎体中部的前方，避开椎动脉，颈AV鞘，避开椎体横突，当探针进入约3.5cm感觉抵达椎体时，应再次确定穿刺位置，正确时进入病变吸取组织。

3. T2～T9椎体穿刺，全麻插管，俯卧位，通常从右侧进针，除非病变在左侧，在脊柱后正中右侧旁4～5cm取切口，穿刺针由外上向内下呈35°角，在肋骨上缘切线位进针，避开血管和硬膜囊，进6～7cm时，针尖应抵达椎弓根基底部的椎体，拍片定位正确时，即可进入病变，抽取肿瘤组织。

4. T10～T12及腰椎穿刺，局麻或全麻，俯卧位。选病变明显一侧进入，椎体棘突中线外6～7cm处为穿刺点，尖刀做小切口，穿刺针沿145°向内沿CT引导的方向进针，避开硬膜囊，也不偏离椎体，探针进入6～7cm时穿刺针可达椎体水平，送穿刺针进入椎体，抽出探针，负压吸引肿瘤组织，穿刺的深度不可超过9cm。

5. 骨盆、肩胛骨病变的穿刺根据临床和影像学照片确定穿刺点，必要时在CT引导下进行。

来源：《骨科手术学》

主编：邱贵兴　戴尅戎