颈椎后路手术加速康复外科实施流程专家共识(下)

2021-03-01   文章来源:《中华骨与外科杂志》    点击量:1775 我要说

《中华骨与关节外科杂志》2019年7月第12卷第7期

Chinese Journal ofBone and Joint Surgery Vo1.12, No.7, Jul. 2019

周非非1△ 韩彬2△ 刘楠3△ 苑垒1△ 田晶4△ 李莉5△ 蔡思逸6 陈峰6 孙浩林7 张志成8 郭航9 毛海青10 丁琛11 殷国勇12 孙宇1* 贺宝荣13* 刘浩11* 杨惠林10* 李淳德7* 沈建雄6* 孙天胜8* 邱贵兴6*

北京大学第三医院1.骨科,2.麻醉科,3.康复医学科,4.手术室,5.营养科;6.北京协和医院骨科;7.北京大学第一医院骨科;中国人民解放军总医院第七医学中心 8.骨科,9.麻醉科;10.苏州大学附属第一医院骨科;11.四川大学华西医院骨科;12.南京医科大学第一附属医院骨科;13.西安交通大学附属红会医院脊柱外科

【摘要】

颈椎后路手术是治疗多节段颈椎退行性脊髓病和(或)神经根病最常用的手术方式之一。通过引入加速康复外科(ERAS)理念,优化围手术期处理措施,可进一步提高脊柱外科患者的诊疗效果。

为了规范ERAS临床路径在脊柱外科不同术式中的应用,在《脊柱外科加速康复——围手术期管理策略专家共识》的基础上,结合颈椎后路手术自身特点,经过全国专家组反复讨论,达成颈椎后路手术ERAS实施流程专家共识,供脊柱外科医师在临床工作中参考。


10 疼痛管理

颈椎后路手术切口大、软组织破坏严重,因此围手术期的疼痛管理,尤其是针对切口痛的管理对术后ERAS的实施至关重要,应重视颈椎后路手术患者围手术期个体化、全程化疼痛管理。

术前提倡预防性镇痛的理念,采用以非甾体抗炎药为基础的术前镇痛方案;术中关闭切口时采用“鸡尾酒”局部预防镇痛(长、短效局部麻醉药混合使用);术后基于患者疼痛的个体化评估,采用多模式镇痛方案。

提倡以非甾体抗炎药(如氟比洛芬酯静脉输注、续贯以塞来昔布口服)为基础,辅以患者自控镇痛(patient controlled analgesia, PCA)、中枢性镇痛药及抗惊厥药(如普瑞巴林、加巴喷丁等)等[39-41]。需注意,使用PCA的患者需结合PONV风险评估调整泵内阿片类药物使用方案[41]。尽量减少阿片类药物的应用,以减少呕吐、肠麻痹等并发症的发生。

重视术后可能出现的神经痛[42],术后急性神经性病理性疼痛的诊断和随后的适当治疗可以预防慢性疼痛的发生[43],在足量规律使用非甾体抗炎药的基础上,联合使用肌松剂(如盐酸乙哌立松)和神经修复剂(如甲钻胺)和抗惊厥药(如普瑞巴林、加巴喷丁等)[44]来进行神经根性疼痛管理。

11 引流管与尿管的管理

伤口引流管的管理可在术后24h(过术区血肿高发时段),引流量<50ml,可拔除术区引流管,术后第1天可将负压引流装置换成抗反流引流袋。对于出现脑脊液漏的患者,延长拔管时间(术后5~7d,拔除引流管,深缝皮肤引流管切口并局部加压,期间注意患者电解质及白蛋白等情况,必要时头高脚低位)[45]

为促进颈椎后路术后的早期下地康复,提倡在安全的前提下尽早拔除医用留置管道。原则上颈椎后路手术可不留置导尿管,如有特殊情况患者需留置尿管,可在手术室麻醉后放置,麻醉苏醒后拔除;对于具有尿潴留高危因素的患者(如男性、高龄、合并重度良性前列腺增生、麻醉时间超过200min),可适当延长拔管时间[46]

12 并发症的预防

12.1颈椎后路术后C5神经根麻痹

颈后路术后C5神经根麻痹指颈椎后路术后出现的以三角肌肌力下降为主要表现的并发症[47],还可见C5神经根支配区的感觉障碍和(或)顽固性疼痛[48]。常发生于颈后路1周之内[49],目前发生机制尚不明确[50,51]

预防策略:术前注意评估患者神经根管狭窄程度[52],必要时术中行预防性神经根管开大术[53],行颈后路侧块或椎弓根螺钉内固定术时,应避免医源性因素导致的C5神经根麻痹发生[54];术中注意开门位置,避免过于偏外造成医源性神经根损伤[55]

术后如发生C5神经根麻痹,应第一时间行颈椎CT、MRI检查,排除门轴折断、血肿形成等原因,早期积极进行康复锻炼,大部分C5神经根麻痹患者预后理想,一般在3~6个月内逐渐恢复[49]

12.2颈椎后路术后轴性症状

颈椎后路术后轴性症状指颈后路术后出现的以颈项部及肩背部疼痛、肌肉痉挛为主要表现的综合征[55],还可伴有酸胀、僵硬、沉重感和肌肉痉挛等症状[56]。一项关于颈后路术后轴性症状的meta分析结果显示,其平均发生率为28%(7%~58%)[57]

颈椎术后早期的颈部急性疼痛多与手术创伤本身有关,在早期组织愈合过程中,急性疼痛对机体有警示和保护的意义。但是,部分术后急性颈部疼痛可以发生慢性化转归,表现为持续存在,极大影响了患者的生活质量和对手术的满意度[58]

预防策略:术前注意评估患者颈痛程度,选择适当的术式;术中注意保护颈后肌肉韧带复合体结构,如注意保留椎旁肌、项韧带在C2、C7的附着点;减少术中医源性操作,如对颈椎小关节囊的过度剥离或传统“悬吊法”对小关节囊的刺激;术后减少外制动时间,鼓励患者早期恢复颈椎正常活动。

术后患者若发生轴性症状,应注意分析症状发生的主要原因,予以非甾体抗炎药、理疗等对症处理。

13 康复

包括术前康复和术后分阶段康复方案[59,60]

术前康复包括:术前教会患者四肢及颈背部力量和心肺适应性训练;教会患者颈部围领的穿戴方法、术后正确的姿势、轴向翻身和转移技术等。

术后结合患者切口状况、留置引流管拔除情况,强调康复训练早期介入、早期离床。术后早期以预防术后并发症、呼吸训练[61]和适度的颈部关节活动度训练为主,配合物理因子治疗,减轻局部炎症;术后中后期结合康复评定制定个体化的康复治疗方案,通过物理治疗、作业治疗、文娱治疗等方式,必要时配合药物,逐渐强化颈部功能康复、神经功能康复和日常生活能力恢复。

13.1并发症预防:术后开始进行踝泵练习,气压式血液循环驱动器治疗,预防下肢静脉血栓形成;进行呼吸功能训练,尽早离床,预防肺部感染,维持良好的心肺功能。

13.2颈部功能康复:颈椎各方向主动、被动活动度的训练;颈部各方向运动肌群的力量训练,从抗阻等长收缩练习开始,逐渐增加活动范围;颈部术后伤口局部给予红光/激光照射,促进愈合;若训练后疼痛明显,及时冰敷,局部给予超声药物透入、经皮神经电刺激等物理因子治疗,配合非甾体抗炎药(口服或静脉),控制炎症反应,缓解疼痛。

13.3神经功能康复:对于存在肌萎缩、肌力下降或术后出现C5神经根麻痹的患者,针对相应肌群及肢体进行康复训练。肌力3级以下的肌群给予低频电刺激,配合物理治疗师的手法助力运动训练;肌力3级或以上者给予中频电刺激、生物反馈治疗,配合主动/抗阻肌力训练。针对上肢可使用功率计进行肌力训练,下肢肌力可使用康复踏车或等速肌力训练设备进行训练。

对于手部精细功能差的患者,通过OT桌、E-Link手功能训练工作站、情景互动设备等进行手功能训练,配合作业治疗师的手法治疗,为患者布置日常情景中的作业任务,提高精细动作协调性和灵活性。

13.4日常生活能力训练:在肌力、协调性达到一定水平后,开始进行平衡训练、步行训练、上下台阶训练、有氧耐力训练、日常生活动作训练等,以期提高患者的独立性和日常生活活动能力,尽早重返家庭和社区。

说明:本共识为《脊柱手术加速康复外科实施流程专家共识》系列共识之一,为方便读者阅读,系列共识中的部分段落有重复,不属于学术不端范围,特此说明。

(全文完)

参考文献:

相关阅读:

骨科常见疼痛管理临床实践指南(2018版)

颈椎后路手术加速康复外科实施流程专家共识(上)

颈椎后路手术加速康复外科实施流程专家共识(中)

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