【摘 要】

目的 本研究的目的在于通过临床与影像学研究，评估踝上截骨术治疗中期内翻型踝关节炎的临床疗效;并比较保留腓骨与截断腓骨对临床与影像学结果的影响。

方法 回顾性分析2009年4月-2014年4月通过踝上截骨治疗内翻型踝关节炎并随访至少1年的41例患者资料，男14例，女27例;平均年龄50.7岁(32~71岁);根据改良Takakura踝关节炎分期，2期14例，3a期19例，3b期8例;共19例保留腓骨，22例行腓骨截骨。通过美国足踝骨科协会(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足评分、Maryland足部评分踝关节骨关节炎量表(Ankle OsteoarthritisScale，AOS)进行临床评估，并测量比较踝关节活动度(Rangeof Motion，ROM)。影像学测量内容包括胫骨前侧关节面角(tibial anterior surface angle，TAS)、距骨倾斜角(talar tilt angle，TT)、胫骨踝穴角(tibiocrural angle，TC)以及胫骨侧位关节面角(tibial lateral surface angle ，TLS)。

结果 平均随访36.6月(16～55月)。3例延迟愈合，2例因术后疼痛和功能障碍性踝关节融合。术后AOFAS评分(50.8±13.6 vs. 83.1±9.6)与Maryland评分(58.3±12.0 vs. 81.6±6.0)均显著提高(P<0.01);AOS疼痛评分(42.6±5.5 vs. 26.1±5.2)与功能评分(53.4±12.3 vs. 36.8±10.5)也较术前显著提高(P<0.01)。Takakura分期较术前显著降低(2.8±0.7 vs. 2.3±0.9，P<0.01)，ROM未获得显著差异(P=0.097)。影像学评估除TLS外均较术前有显著改善(P<0.01)。保留腓骨与截断腓骨组的全部临床功能评估项目均未获得显著性差异;但腓骨截骨组的TT和TC改善程度较保留腓骨组显著(P<0.05)。

结论 踝上截骨可以显著改善中期内翻型踝关节骨关节炎的临床功能与负重力线;对于合适的患者，合并腓骨截骨可以进一步改善TT角与TC角。

【关键词】 踝关节炎;力线矫正手术;踝上截骨

【证据等级】 治疗性研究Ⅳ级

踝关节骨关节炎(osteoarthritis，OA)属于进展性疾病，主要表现为关节软骨的退行性变，且常合并有踝关节的内外翻畸形。在踝关节OA的治疗方面，目前比较一致的观点认为，终末期OA需要行关节融合或置换术。然而，对于受累面积小于1/2的中期OA的治疗，却存在较多争议。踝上截骨术是治疗伴有力线异常的中期踝关节OA的一种有效方法。对于内翻型踝关节OA，踝上截骨可以矫正负重力线，重塑关节协调性，缓解胫距关节内侧压力，延缓甚至逆转OA的进程。

然而，对于踝上截骨术的手术指证目前仍存争议，对于此术式的矫正能力文献报道并不一致。另外，有些作者认为腓骨截骨是常规术式，对所有患者都应该采用;而有些作者则认为，所有患者均不应该辅助腓骨截骨;还有作者认为应该根据具体情况，对部分患者采用腓骨截骨，但主要依据临床经验。腓骨截骨对此类患者的临床与影像学结果是否存在影响?国内外尚无相关研究报道。本研究的目的在于通过临床与影像学研究，评估踝上截骨术治疗中期内翻型踝关节炎的临床疗效;并比较保留腓骨与截断腓骨对临床与影像学结果的影响。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：(1)原发性及创伤性踝关节骨关节炎，改良Takakura分期为2期或3期;(2)伴有内翻畸形，即胫骨远端关节面角(tibial articularsurface angle，TAS)小于84°;(3)治疗时年龄大于18周岁;(4)存在临床症状，如疼痛及功能障碍等;(5)采用踝上内侧开放截骨术治疗，且随访至少1年。

排除标准：(1)青少年患者或胫骨骨骺未闭合;(2)胫骨远端外翻畸形;(3)夏柯氏关节病及类风湿性关节炎;(4)神经肌肉功能障碍;(5)急性或慢性关节感染;(6)采用闭合截骨术或关节内截骨术。

二、一般资料

根据纳入与排除标准，2009年4月-2014年4月，共纳入患者41例41足，男性14例，女性27例;左侧17例，右侧24例;平均年龄50.7±11.3岁(32~71岁);平均体重指数(BodyMass Index，BMI)为25.1±2.7kg/m2(19.3~30.5kg/m2)。根据改良Takakura踝关节骨关节炎分期(1期为踝关节平行，软骨下骨硬化或骨赘形成;2期为胫距倾斜，踝内翻，无软骨下骨接触;3A期出现踝内侧关节间隙闭塞，软骨下骨接触局限在内侧;3B期的软骨下骨接触延伸至距骨穹窿;4期为全部关节间隙闭塞，踝关节骨性接触)，包括2期14例，3A期19例，3B期8例。保留腓骨组19例，腓骨截骨组22例，两组的基本资料间无显著差异(表1)。所有手术均由本院足踝外科同一组医师完成。该研究获本院伦理委员会批准。

三、手术方法

手术采用硬腰联合麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位。单纯胫骨截骨的患者，取踝关节前内侧切口，显露踝关节前内侧间隙和胫骨远端前内侧骨面，用骨刀或摆锯清理踝关节前侧和内侧骨赘;截骨线位于内踝尖上4～5cm，通过克氏针术中定位后，用摆锯由内向外平行于胫骨远端关节面，或由内上向外下稍倾斜截断内侧、前侧及后侧皮质，保留外侧皮质;如果术中胫骨远端外侧骨皮质断裂且发生移位，则需固定截骨部位前外侧(也可保护性使用)。撑开截骨间隙，通过自体骨、同种异体骨或人工骨填充截骨间隙;术中透视确定和调整至矫形满意后行内固定。如果术前或术中判断需要行腓骨截骨(见讨论部分)，辅助外侧切口，在下胫腓水平或以上，行腓骨斜形截骨，增加外翻角度或适当短缩。如果合并腓骨截骨，首先固定腓骨，再判断胫骨的矫正程度并固定。

术后第2天换药后开始患肢前足、踝关节及髋膝关节的功能锻炼，夜间使用短腿支具保护。患者6～8周后开始逐渐负重功能锻炼，X线提示骨性愈合后全负重功能锻炼。

四、临床与影像学评估

临床评估内容包括术前及末次随访的美国足踝骨科协会(Americanorthopedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足评分、Maryland足部评分踝关节骨关节炎量表(Ankle OsteoarthritisScale，AOS)进行临床评估，并测量比较踝关节活动度(Range of Motion，ROM)。为了便于量化统计，将改良Takakura分期的2、3A、3B及4期分别赋值为2、3、4、5。影像学测量内容包括胫骨前侧关节面角(tibial anterior surface angle，TAS)、距骨倾斜角(talar tilt angle，TT)、胫骨踝穴角(tibiocrural angle，TC)以及胫骨侧位关节面角(tibial lateral surface angle ，TLS)(图1)。

图1 踝关节前后位X线片(1A)： TAS，胫骨前侧关节面角;TT，距骨倾斜角;TC，胫骨踝穴角。踝关节侧位X线片(1B)：TLS胫骨侧位关节面角。

五、统计分析

结果描述采用均数±标准差，或结合数值范围。计数资料采用卡方检验，计量资料采用配对t检验。应用STATA 11.0(STATA公司，美国)软件和SPSS 17.0(SPSS公司，美国)软件进行统计学处理，检验水准α取双侧0.05。

结 果

本组患者平均随访36.6月(16～55月)。所有患者均获骨性愈合，平均愈合时间为3.8月(3～8月)，有3例患者愈合时间超过6个月，这3例患者均使用人工骨作为填充物。2例患者因术后疼痛与功能障碍分别于术后17个月(腓骨截骨组)和26个月(保留腓骨组)行关节融合术。

末次随访时，AOFAS评分从术前平均50.8分(22～69分)提高至83.1分(62～95分，P<0.01);Maryland评分从术前58.3分(30～71分)提高至81.6分(70～92分，P<0.01);AOS疼痛评分与功能评分也较术前显著提高(P<0.01)(表2)。ROM较术前平均提高3.1°，但并未获得显著差异(P=0.097)。57%(22/39)的例患者Takakura分期较术前改善，33%(13/39)无改善，10%(4/39)有进展;改善程度与术前有显著差异(P<0.01)。影像学评估除TLS外均较术前有显著改善(P<0.01)。其中83%(10/12)术前TT≥5°的患者术后关节面协调性得到恢复(TT≤4°); 67%(4/6)术前TT≥10°的患者术后关节面协调性得到恢复(TT≤4°)。

保留腓骨组与腓骨截骨组的全部临床评估量表之间均未获得显著性差异(表3)。两组患者的改良Takakura分期的改善程度及踝关节活动度也未获得显著性差异。然而，腓骨截骨组的TT角从术前平均6.6°(0～16°)降低至平均2.2°(0～8°);保留腓骨组的TT角从术前平均4.2°(0～11°)降低至平均2.2°(0～5°);两组间的改善率存在显著差异(P=0.021)。另外，腓骨截骨组TC角的改善程度也显著优于保留腓骨组(P=0.004)。

讨 论

下肢不均衡的关节载荷会促进OA的发生与发展，关节保留手术治疗踝关节OA的目标就在于通过早期干预来延缓甚至逆转病程。踝上截骨术正是基于矫正负重力线，进而均衡关节面的压力分布来治疗踝关节OA的一种术式。自从1995年Takakura等的临床研究结果报道之后，近20年不断有新的证据从临床及生物力学角度来支持此术式。多项研究结果指出，踝上截骨的中短期随访结果显示在缓解疼痛及改善功能方面效果显著，甚至术后可以重返重体力活动和体育运动。然而，此术式仍然存在一些争议，临床证据有限。因此，我们希望通过回顾性研究，进一步为踝上截骨治疗内翻型踝关节OA提供临床证据。

对于内翻型踝关节OA，选择合适的截骨矫形术式可以改善愈后。常用的术式大体分为三类：外侧闭合楔形截骨、内侧开放楔形截骨和关节内(Plafond)截骨术。尽管Stamatis等指出，不同术式的选择并不影响临床及影响学结果，或骨愈合时间。然而，虽然闭合截骨的手术操作相对容易，如果患者条件允许，我们更倾向于内侧开放楔形截骨术(图2)。

因为外侧闭合截骨术可能导致患者短缩及术后外侧肌力变弱等问题，且所有闭合截骨的患者，均需要行腓骨截骨，对于部分患者无疑会增加不必要的创伤。然而，如果存在软组织问题，如局部疤痕形成、早期存在感染、或潜在的血管问题，外侧闭合截骨也是较好的选择。我们在临床上也采用外侧闭合截骨术，但并未纳入本研究。对于胫骨远端关节面内侧部分存在内翻改变，即畸形顶点位于关节面时，踝上结果并不能纠正关节内畸形，此时可采用Plafond截骨术。近期，Ahn等报道了一种保留腓骨的胫骨远端截骨术，截骨线从踝上5cm斜向外下至踝上5mm，主要针对伴有距骨内移及踝穴增宽的内翻型踝关节骨关节炎。

图2 患者为52岁女性，术前X线提示为Takakura-3A期踝关节骨关节炎(2A);行踝上截骨合并腓骨截骨，术后关节面匹配度及负重力线均得到矫正(2B);术后12个月及47个月的随访提示矫形效果得到维持，改良Takakura分期降至1期。

图3 术前X线片提示内翻型踝关节骨关节炎(3B期)，行踝上截骨合并腓骨截骨术后2年，患者的关节匹配度及负重力线均矫正良好，距骨倾斜角从术前的14.5°降至1.2°

在踝上截骨时，是否及何时需要辅助腓骨截骨目前尚无定论。在早期的报道中，腓骨截骨被要求作为常规术式来矫正踝关节内翻畸形;然而，后来的一些研究则要求在所有患者中保留腓骨。而我们只在需要时才辅助腓骨截骨，评估内容分为术前和术中。术前评估包括：1)患侧TC角较健侧减小超过5°或存在内翻改变;2)存在腓骨骨折畸形愈合;3)患者因胫骨骨骺损伤史而导致腓骨相对较长。术中主要评估在胫骨远端关节面积距骨复位时，是否存在外侧阻挡。生物力学研究指出，在胫骨远端关节面外翻时，胫距关节的接触压强并未随之显著外移，而是在内侧形成峰值压强;只有在腓骨截骨后，胫距关节的接触压强才随着外翻角度的增大逐渐转向外侧。因此，在这种情况下，腓骨截骨可以促进关节协调性的恢复，以及接触压力的外移。根据我们的研究结果，腓骨截骨组的患者，TT角的改善程度更加显著(图3)。

尽管两组的术后平均TT角基本一致，这正说明在腓骨截骨组，患者的术前内翻畸形更加显著。另外，我们的研究也发现腓骨截骨组的TC角改善更加明显。

踝上截骨可以改善内翻型踝关节OA患者的术后功能已得到多篇临床研究的证实。在本研究中，患者的术后AOFAS评分及Maryland评分均获得显著改善。我们同时选择Maryland评分主要是因为此量表更着重于评估患者的疼痛与步态，而这两个指标也正与患者的日常生活具有较大的相关性。

另外，本组患者的AOS疼痛与功能评分也得到显著改善。正因为踝关节的负重与运动功能，无症状的关节才能更好的改善患者的生活能力和满意度。本组患者的术后踝关节活动度并未得到显著改善(P=0.097)，然而，活动度对踝上截骨患者术后的功能恢复并无显著影响。Pagenstert等指出，疼痛改善与患者的术后行走及日常活动有相关性，但与踝关节活动度并无相关性。Nüesch等指出，尽管踝上截骨患者术后步态较正常对照组缓慢，后足矢状面活动度较小，踝关节峰值背屈时间较短，但患者的生活质量评分却与正常对照组无显著差异。

图4 术前踝关节侧位X线片提示踝前骨赘形成，胫骨侧位关节面角为85°(4A);行关节清理及踝上截骨术后X线提示胫骨侧位关节面角为81°(4B)

踝上截骨的主要目标之一就是矫正冠状面内翻畸形，即TAS角。临床研究指出，TAS的平均矫正程度从8.5～14.5°不等。而对于踝关节OA患者矢状面TLS角为何会减小目前仍无定论。本研究的TSA角在术前与术后未获得显著性差异，这可能与部分患者术前踝关节前侧存在显著骨赘有关(图4)，因此术前的TLS测量常不能反映真实的TLS情况。因此，我们认为除非存在显著改变，术中无需刻意的去矫正TLS角。

关于TT角在踝上截骨术中的意义目前争论最为激烈，研究报道间的差异性较大。一些作者指出，术后TT角得到显著矫正;然而，一些作者却强调踝上截骨并无矫正TT角的能力。Tanaka等报道的病例中，所有术前TT≥10°的患者，术后均未矫正至正常。Lee等指出，术前TT角与术后TT角有相关性，他们认为在术前TT≥7.3°的患者，应放弃踝上截骨术。然而，在我们的患者中，67%(4/6)术前TT≥10°的患者，术后恢复到正常范围(TT≤4°)。Mann等报道，在术后TT≥10°的患者，依然可以获得较好的临床功能。Kim等则报道，没有任何影像学指标与术后功能有直接相关性。

我们认为，在非终末期内翻型踝关节OA患者，通过踝上截骨来矫正负重力线及改善关节适配性是值得的，即使对于TT较大的患者。因为踝上截骨可以关节接触压强得到重新分布，外移踝关节机械轴，延缓甚至逆转OA的进程;甚至通过术后负重改变，使TT重新恢复至正常范围(图5)。我们认为，影像学的改变有时是需要时间的，正如OA的形成原因。Cheng等报道，所有患者在随访时内侧间隙逐渐增宽，且常需要1年以上时间才能使踝关节间隙改善至理想程度。

图5 术前的距骨倾斜角(TT)为10.7°(5A)，术后矫正至7.8°(5B);然而术后32个月随访时TT则已经恢复至1.5°(5C)

总之，我们的研究结果进一步肯定了踝上截骨术对非终末期内翻型踝关节OA患者临床症状及影像学表现有改善作用，即使术前TT角度较大的患者。另外，对于合适的患者，辅助腓骨截骨有助于TT和TC角度的恢复。然而，长期临床结果仍有待于进一步随访证实。另外，目前仍缺乏设计合理的前瞻性对照研究来进一步证实腓骨在踝上截骨术中的作用。

参考文献（略）