背景

·前交叉韧带(ACL)损伤破坏膝关节正常的力学特性，易继发半月板及软骨损伤。

·与骨-髌腱-骨移植物相比，自体腘绳肌腱重建ACL可取得同样的临床效果且并发症较少，已逐渐成为ACL重建的首选方法。

·移植物在隧道内的腱骨愈合需要很长一段时间，故早期康复阶段移植物两端需要非常可靠的固定技术。

·目前主流的股骨固定方式有：皮质外悬吊(纽扣钢板)固定;经股骨横穿钉固定；隧道内界面螺钉固定。

·ACL重建术后移植物断裂与术后膝关节松弛有关，既往研究对股骨端纽扣钢板与横穿钉固定的比较得出不同的结论。

·本研究通过对相关RCT进行Meta分析，从而得出更可靠的结论。

方法

文献检索

·按照PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)指南进行设计执行

·检索数据库: Pubmed、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) databases

·检索策略：(‘‘anterior cruciate ligament’’ OR ACL) AND (Endobutton OR button) AND (‘‘cross pin’’ OR cross pin OR transfemoral OR Rigidfix OR Transfix)

纳入标准：

·比较纽扣钢板与横穿钉的RCT研究

·证据等级为Level 1或2

·文献语种仅限英文

·至少报告一项临床结果(IKDC或Lysholm评分)

·至少报告一项膝关节稳定性检查结果(KT1000/2000、Lachman或pivot shift试验)

排除标准：

·回顾性研究、病例研究或队列研究

·多发韧带损伤

·合并其他需要手术的疾病

·翻修手术

·无相关数据

·生物力学或动物实验

数据提取

·基本信息：作者，发表年份，参与人数，失访人数，平均年龄，随访时间

·术后临床功能评分：

▲IKDC：A、B为满意结果，C、D为不满意结果

▲Lysholm：A、B为满意结果，C、D为不满意结果

·术后关节松弛：

▲关节测量两侧差异＞5mm

▲Lachman试验结果：2+或更高

▲Pivot shift试验结果：2+或更高

评估偏倚风险

·Cochrane 偏倚风险评估工具：

▲选择偏倚：随机序列的产生，分配隐藏

▲实施偏倚：研究者和受试者施盲

▲测量偏倚：研究结局盲法评价

▲随访偏倚：结果数据的完整性

▲报告偏倚

▲其他

统计分析：

·使用Review Manager软件(5.3版本)分析数据

·二分类数据结果用相对危险度(RR)及其95%CI表示

·异质性用I2检验评估：

▲若I2＞50% ，则异质性明显，使用随机效应模型计算

▲若I2≤50% ，则异质性不明显，使用固定效应模型计算

结果

文献检索流程图及结果

纳入文献的基本信息

风险偏倚评估结果：+ ：低风险；– ：高风险；? ：未知风险

术后IKDC评分比较：共纳入5项研究，包含383例，其中161例纽扣钢板组，222例横穿钉组。结果显示两组术后IKDC评分无明显差异(RR, 0.94; 95% CI, 0.88-1.02;P = 0.13)，两组间无异质性(I2 = 4%)。

术后Lysholm评分比较：共纳入3项研究，包含272例，其中104例纽扣钢板组，168例横穿钉组。结果显示两组术后Lysholm评分无明显差异(RR, 0.97; 95% CI, 0.91-1.04; P = 0.45)，两组间无异质性(I2 = 0%) 。

术后关节松弛比较：共纳入5项研究，包含391例，其中170例纽扣钢板组，221例横穿钉组。结果显示两组术后关节松弛无明显差异(RR, 1.49; 95% CI, 0.83-2.68; P =0 .18)，两组间无异质性(I2 = 37%) 。

讨论：

本研究共纳入6项RCT研究，包含445例患者，随访时间至少12个月。结果显示：前交叉韧带重建股骨端使用纽扣钢板与横穿钉在临床结果(IKDC和Lysholm评分)和术后关节松弛方面比较无显著差异。

术后关节松弛可能与隧道的定位和方向有关。不同的股骨隧道钻孔技术(经胫骨隧道、经前内侧入路)会导致股骨隧道的位置与方向不同。胫骨隧道偏后对ACL重建术后膝关节稳定性有负面影响。

使用纽扣钢板可能会产生更高的骨隧道扩大作用。骨隧道扩大可能是生物力学因素(如“蹦极效应”、“雨刷效应”)和生物学因素(如炎性介质TNF- α、IL-1β、IL-6、IL-8和BMP等升高，以及骨与移植物之间滑液)的共同作用所导致。Choi等人研究认为横穿钉断裂也会造成更高的骨隧道扩大。许多研究认为骨隧道扩大与ACL术后临床效果无明显关联。

结论

对于自体腘绳肌腱重建前交叉韧带的股骨端固定，使用皮质纽扣在临床结果和术后韧带松弛方面与横穿钉的比较无明显差异，受于研究的样本量和随访时间限制，需要更多的高质量RCT来验证。

作者简介：

蒋 海，四川大学华西临床医学院临床医学八年制博士研究生，专业：骨科·运动医学，导师：李箭教授。

李箭，四川大学华西医院骨科副主任，运动医学中心主任，教授，主任医师，博导。

学术任职：四川省医学会运动医疗专业委员会首届及候任主任委员，中华医学会运动医疗分会常务委员，中华医学会组织修复与再生医学分会委员,中国医师学会骨科医师学会骨科再生医学工作组委员，中国医师协会骨科医师分会运动医学专业委员会副主任委员，中国医药教育协会肩肘运动医学专委会常委,中国医师协会内镜分会常委,中国中西医结合骨伤科分会运动损伤与关节镜工作委员会副主任委员，亚太膝关节、关节镜及运动医学学会（APKASS）中国区常务委员，“2017ISAKOS-CHINA”(国际关节镜，膝关节，骨科运动医学学会——中国)委员会秘书长兼西南区主任委员，中国健康促进基金会骨病专项基金运动损伤康复工作委员会副主任委员,国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部运动医学学会第一届委员会常务委员，中国肢残康复专业委员会运动损伤康复学组常务委员,中华人民共和国卫生部内镜专业技术考评委员会骨科专科内镜专家委员会常务理事，中华医学会骨科专委会四川省分会关节镜学组组长，中国医药生物技术协会骨组织库分会和中华医学会组织修复与再生分会软骨再生与康复专业学组副组长、四川省骨科质量控制中心专家委员会委员,成都市医学会运动医学专业委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会骨科专家委员会委员，四川省首届健康科普专家,北美关节镜学会（AANA）以及国际运动医学、膝关节与关节镜学会（ISAKOS）会员，美国《Arthroscopy》杂志中文版副主编，骨科在线编辑委员会关节镜与运功医学专业主编，《中国微创外科杂志》常务编委，《中国修复重建外科杂志》、《中国骨伤》等杂志编委，《中华骨科杂志》特约审稿人，西南司法鉴定中心、西南关节病诊治中心等专家库成员，四川省温江区人大代表。

科研教学成果:申报、参与并完成国家和省级科研课题9项；在国内外各级期刊共计发表论文100余篇，SCI论文30余篇；主译出版《膝关节多发韧带损伤》，担任《髌股关节疾病的诊断与治疗》、《关节外科手术操作与技巧》、《骨质疏松症的康复治疗技术》、《骨关节炎康复指南》等专著的副主编，参编《日间手术》、国家规划教材《外科学》等共14部专著。申报并获得专利8项。2001年获四川省科技进步奖，2002年获全国医药卫生优秀成果奖，2010年获四川省卫生厅医药卫生系统先进个人，2011年国家科技部、卫生部“恩德思医学科学技术杰出成就奖”,中华人民共和国科技进步奖一等奖。2013年荣获成都市“妙手仁心首届金口碑好医生”。2016年获四川省医学科技奖一等奖。2014年获“探究式-小班化”教学质量优秀奖”，2017年获“四川大学教学成果奖-一等奖”。“首创采用同种肌腱作为缝合材料修复半月板；首次采用可吸收螺钉联合张力带这种“非金属固定技术”治疗髌骨骨折和前、后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折。多次对西部地区关节镜外科医生进行培训，促进西部地区关节镜外科的发展。积极开展新技术，取得了良好的效果，多次进行学术交流，引起了国际同行的关注。

每年手术达1600余台，每周门诊量130-150人次。已培养毕业的硕士研究生、博士研究生共40余名。

此文已发表于美国运动医学杂志，详细请点击https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28753392