摘要：骨肉瘤是一类最常见的骨恶性骨肿瘤，不仅局部侵袭能力强，而且容易复发和转移。分子靶向治疗通过抑制肿瘤相关蛋白或基因从而达到治疗目的，为晚期肿瘤患者带来新的希望和曙光。晚期骨肉瘤相关的分子靶向治疗的临床研究成为近年来的研究热点，现就晚期骨肉瘤相关的分子靶向进行综述。

骨肉瘤，又称成骨肉瘤，是最常见的恶性成骨性肿瘤之一，占恶性骨肿瘤总数的20%-45%，多数起源于骨间叶细胞。发病年龄多在15-25岁之间，男性多于女性。好发部位为长骨干骺端，随血液运行转移率高且早，发展迅速。骨肉瘤侵袭性强，约20%的患者发生转移，肺转移最为常见^[1]。随着新辅助化疗、保肢手术等的开展，骨肉瘤患者5年生存率提高到60%-70%^[2]。但由于化疗耐药性、转移率高等问题的存在，患者仍面临着复发及肺转移的困扰。基因治疗、免疫治疗和分子靶向治疗等生物治疗技术的发展也为晚期骨肉瘤的治疗开辟了新的道路，为骨肉瘤患者带来新的希望^[3]。随着分子生物学的进展，人们对肿瘤研究的深入，分子靶向治疗通过抑制肿瘤相关蛋白或基因从而达到治疗目的，为肿瘤患者带来新的希望和曙光。同时，由于分子靶向治疗靶点较明确，与传统化疗相比，其毒副反应更低，耐受性更好。由此，在化疗基础上联合分子靶向治疗成为肿瘤个体化治疗的重要手段之一。目前研究较多的分子靶向治疗主要包括表皮生长因子受体抑制剂、血管生成抑制剂及其他某些肿瘤信号通路相关的抑制剂等。晚期骨肉瘤相关的分子靶向治疗的临床研究正如火如荼的开展，已引起相关领域的高度关注，现就晚期骨肉瘤相关的分子靶向治疗作一综述。

血管生成抑制剂

在上个世纪70年代Folkman教授提出肿瘤生长到一定程度依赖于新生血管的理论。时至今日，抗血管治疗针对肿瘤微环境，已经成为肿瘤治疗另一重要的策略。血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)早期曾经称作血管通透因子，是一种强烈的促血管生成因子。VEGF包括VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D、VEGF-E和PGF(胎盘生长因子)6个成员，研究表明VEGF的过表达与骨肉瘤的血管侵犯、转移相关^[4]。

既往更多的研究着重于通过抗VEGF抑制肿瘤血管的形成从而达到抑制肿瘤生长的目的;近年来的新的研究表明血管生成抑制因子还可以使肿瘤血管趋于正常化，减少肿瘤内部的渗透压，便于化疗药物进入肿瘤内部，增加对其化疗的敏感性。目前，骨肉瘤的抗血管治疗已经成为一项重要手段。

1.1 贝伐珠单抗(Bevacizumab，BEV) 贝伐珠单抗是针对VEGF-A的人/鼠嵌合型单克隆抗体，与配体相结合，也是第一个被FDA批准用于抑制肿瘤血管生成的药物，目前贝伐珠单抗在结直肠癌、肺腺癌、卵巢癌、肾透明细胞癌以及恶性黑色素瘤等肿瘤治疗中的疗效已经得到认可。现代治疗已将骨肉瘤的治愈率提高到65%。然而，在没有得到缓解的病人中，因为缺乏有效的二线治疗而导致预后较差。

既往研究表明索拉非尼已经作为一种可能行之有效的药物而出现。Coventon通过综述有关骨肉瘤和索拉非尼的文献，总结了索拉非尼在晚期骨肉瘤中的作用机制及临床应用，并对研究的局限性进行了探讨。他们发现索拉菲尼在单独用药的情况下只表现出了较低的临床效益。然而，当与其他药物结合治疗骨肉瘤时，它被证实能够有效地减少晚期骨肉瘤的疾病进展^[5]。

另一项研究通过建立贝伐珠单抗的药代动力学模型，证明了基于体重的贝伐单抗暴露的变化与身体成分有关。理想的贝伐珠单抗剂量可通过尽量减少药物代谢变化，降低重大创面愈合并发症的发生率，提高了药物使用安全性和有效性^[6]。综上所述，贝伐珠单抗不失为未来治疗骨肉瘤的有效治疗方法之一。

1.2 阿帕替尼(Apatinib) 阿帕替尼是我国自主研制的小分子VEGFR抑制剂，在2014年，被我国食品药品监管局批准上市，成为全球第一个在晚期胃癌被证实安全有效的小分子抗血管生成靶向药物。2017年华西医院骨肿瘤科报道了第一例阿帕替尼治疗骨肉瘤肺部转移患者，该例左下肢骨肉瘤患者经多次切除手术后发生多发性肺转移。肿瘤病理切片显示CD31、CD34和VEGFR-2阳性。由于担心化疗的毒性和索拉非尼的高成本，他拒绝接受化疗，接受每天服用500毫克阿帕替尼治疗。治疗11个月后，根据RECIST1.1标准评价该患者获得了部分治疗效果，并且治疗期间无严重毒性或药物相关副作用。

他们认为阿帕替尼可能是治疗转移性骨肉瘤的新选择。但是还需要临床试验进一步证实阿帕替尼治疗骨肉瘤肺转移的有效性和安全性^[7]。近来，Liu等发现阿帕替尼不仅能诱导骨肉瘤细胞发生凋亡和周期阻滞，还能够诱导细胞发生自噬，其中很可能是通过抑制VEGFR2/STAT3/bcl-2信号通路导致骨肉瘤生长抑制^[8]。

1.3 重组人血管内皮抑制素(Recombinant human endostatin，恩度) 我国学者自主研制的重组人血管内皮抑制素是由一种新型的血管生成抑制剂。它通过抑制形成血管的内皮细胞迁移进而抑制肿瘤新生血管的生成，从而抑制肿瘤。除此之外，重组人血管内皮抑制素也可能对肿瘤细胞具有直接的抑制作用。

目前，重组人血管内皮抑制素已被国内学者广泛用于多种肿瘤的治疗。Xu等通过构建小鼠骨肉瘤模型，发现内皮抑制素恩度与阿霉素联合产生显著的协同抗肿瘤活性。这些发现为今后的临床试验设计和目前临床药物的应用提供了新的指导方针^[9]。紧接着一项临床研究本文探讨了人重组内皮抑素恩度联合化疗治疗骨肉瘤患者的临床疗效。该研究共纳入116例骨肉瘤患者。54例患者接受4次人重组内皮抑素治疗，62例患者未接受人重组内皮抑素治疗。

结果显示人重组内皮抑素治疗明显抑制了化疗诱导的VEGF表达和微血管的存在。人重组内皮抑素治疗不影响总生存率，但增加无事件生存率，减少转移的发生。总之，该研究结果表明，使用人重组内皮抑素的抗血管增生疗法有可能阻止转移的进展^[10]。另外一项随机、对照、多中心研究的初步报告显示采用重组人血管内皮抑制剂治疗在控制四肢成骨肉瘤肿瘤进展和患者生存方面与对照组比较尚未见明显差异。使用重组人血管内皮抑制剂未发现相关的毒性反应，也未有因其而增加基础化疗毒性反应的报告^[11]。

表皮生长因子受体抑制剂

表皮生长因子受体(Epidermal growth factor receptor,EGFR)家族属于Ⅰ型酪氨酸激酶受体家族，是一种跨膜蛋白，与肿瘤细胞的分裂、增殖、迁移、侵袭密切有关。有基础研究显示部分肿瘤的生长侵袭依赖于表皮生长因子受体的异常激活，由此表皮生长因子受体成为抗肿瘤治疗的重要靶点之一。

2.1 曲妥珠单抗(Trastuzumab, 赫赛汀) 干扰影响表皮生长因子受体HER-2基因调控的细胞表面的糖蛋白P185，从而发挥其生物学活性，也是一种重组DNA人源化的单克隆抗体。

HER-2即人类表皮生长因子受体2，是一种原癌基因，如果过度表达与肿瘤的迁移、侵袭、转移、耐药及不良预后相关。Scotlandi采用免疫组化检测84例骨肉瘤肿瘤组织中HER2的表达。在32%的骨肉瘤肿瘤标本中HER2过表达，无事件生存分析揭示了骨肉瘤中HER2表达的预后价值。但在临床单用曲妥珠珠单抗治疗效果不佳，然而与抗IGF-IR联用后取得令人鼓舞的效果^[12]。

来自儿童肿瘤协作组的一份临床研究分析通过将曲妥珠单抗联合标准化疗治疗转移性骨肉瘤和HER2过度表达的骨肉瘤患者，验证了生物靶向治疗的安全性和可行性。尽管对HER-2阳性患者采取了化疗加曲妥珠单抗治疗，但所有患者的预后都很差，HER-2阳性和HER-2阴性组之间没有显著性差异，显示曲妥珠单抗联合化疗治疗转移性骨肉瘤和HER-2阳性骨肉瘤效果仍不确定^[13]。研究发现Vγ9Vδ2 T细胞和Zoledronate在骨肉瘤的免疫治疗中有很好的潜力，曲妥珠单抗能够增强抗骨肉瘤增殖的作用，为免疫治疗提供了另外一项选择^[14]。

2.2 西妥昔单抗 西妥昔单抗(Cetuximab，C225，爱必妥)是一种重组的人/鼠嵌合的IgG1静脉注射型单克隆抗体，其与EGFR的亲和力强，是内源性配体的5-10倍，可竞争性抑制EGFR和内源性配体的结合，从而阻断受体相关激酶的磷酸化作用，实现其抑制肿瘤细胞生长、侵袭以及诱导凋亡的目的。

除此之外，它还可引起EGFR内吞，使细胞表面受体数量减少;由于C225是人/鼠嵌合型抗体可启动抗体依赖性免疫细胞介导的细胞毒作用，调节免疫系统的抗肿瘤活性，增加抗肿瘤作用^[15]。一项研究表明西妥昔单抗通过增强静息NK细胞的溶细胞能力直接作用于骨肉瘤细胞。因此，在晚期骨肉瘤的治疗中，西妥昔单抗介导的免疫治疗可能被认为是一种新的治疗方式^[16]。

综上所述，晚期骨肉瘤分子靶向治疗相关研究层出不穷，尽管抗肿瘤作用机制明确，但对于晚期骨肉瘤的患者疗效并未能达到人们的预期。随着对骨肉瘤发生发展机制的深入研究，未来将会有更多的分子靶向药物被用于晚期骨肉瘤的治疗，分子靶向治疗可能更加个体化，疗效更加确切。

参考文献：

1. Heare T, Hensley MA, Orfano SD, et al. Bone tumors: osteosarcoma and Ewing’s sarcoma. Curr Opin Pediatr. 2009; 21(3):365-372.

2. Picci P. Osteosarcoma (osteogenic sarcoma). Orphanet J Rare Dis. 2007; 2:6.

3. Geller DS, Gorlick R. Osteosarcoma: a review of diagnosis, management, and treatment strategies. Clin Adv Hematol Oncol. 2010; 8(10):705-718.

4. Xie L, Ji T, Guo W. Anti-angiogenesis target therapy for advanced osteosarcoma (Review). Oncol Rep. 2017;38(2):625-636.

5. Coventon J. A review of the mechanism of action and clinical applications of sorafenib in advanced osteosarcoma. J Bone Oncol. 2017;8:4-7.

6. Turner DC, Navid F, Daw NC, et al. Population pharmacokinetics of bevacizumab in children with osteosarcoma: implications for dosing. Clin Cancer Res. 2014;20(10):2783-92.

7. Zhou Y, Zhang W, Tang F, et al. A case report of apatinib in treating osteosarcoma with pulmonary metastases. Medicine (Baltimore). 2017;96(15):e6578.

8. Liu K, Ren T, Huang Y, et al. Apatinib promotes autophagy and apoptosis through VEGFR2/STAT3/BCL-2 signaling in osteosarcoma. Cell Death Dis. 2017;8(8):e3015.

9. Xu H, Niu X, Zhang Q, et al. Synergistic antitumor efficacy by combining adriamycin with recombinant human endostatin in an osteosarcoma model. Oncol Lett. 2011;2(5):773-778.

10. Xu M, Xu CX, Bi WZ, et al. Effects of endostar combined multidrug chemotherapy in osteosarcoma. Bone. 2013;57(1):111-115.

11. 施鑫, 徐明, 刘玉秀, 等. 一线化疗方案联合血管生成抑制剂治疗四肢成骨肉瘤随机、对照、多中心研究的初步报告. 中华骨科杂志. 2012;32(11):1027-1031.

12. Scotlandi K, Manara MC, Hattinger CM, et al. Prognostic and therapeutic relevance of HER2 expression in osteosarcoma and Ewing's sarcoma. Eur J Cancer. 2005;41(9):1349-61.

13. Ebb D, Meyers P, Grier H, et al. Phase II trial of trastuzumab in combination with cytotoxic chemotherapy for treatment of metastatic osteosarcoma with human epidermal growth factor receptor 2 overexpression: a report from the children's oncology group. J Clin Oncol. 2012;30(20):2545-51.

14. Liu M, Sun LL, Li YJ, et al. Trastuzumab enhanced the cytotoxicity of Vγ9Vδ2 T cells against zoledronate-sensitized osteosarcoma cells. Int Immunopharmacol. 2015;28(1):160-7.

15. Toni M Brand, Mari Iida, Deric L Wheeler. Molecular mechanisms of resistance to the EGFR monoclonal antibody cetuximab. Cancer Biol Ther. 2011; 11(9): 777–792.

16. Pahl JH, Ruslan SE, Buddingh EP, et al. Anti-EGFR antibody cetuximab enhances the cytolytic activity of natural killer cells toward osteosarcoma. Clin Cancer Res. 2012;18(2):432-41