原文题目：Prospective multicenter assessment of perioperative and minimum 2-year postoperative complication rates associated with adult spinal deformity surgery.

原文作者：Smith JS，Klineberg E, Lafage V, et al.

原文出处：J Neurosurg Spine. 2016,25(1):1-14.

翻译：张毅(中南大学湘雅二医院脊柱外科)

审校：王孝宾

研究方法:

纳入标准：

1.年龄≥18岁

2.影像学标准(至少满足一条):

①  Cobb≥20°

②  SVA≥5cm

③  PT≥25°

④  TK≥60°

● 在数据纳入时，患者的治疗方案(手术或非手术)是根据患者第一次就诊时的治疗方案决定，后续不得修改。

● 对于行手术治疗的病人，手术过程的选择、内固定器械的使用、手术范围、手术目标均由外科医生自行决定。

● 本次研究的首要目标是评估满足纳入标准的、行手术治疗并且术后至少随访两年的ASD患者的围术期和远期并发症的发生率。

● 本次研究的患者为2008年8月-2012年8月纳入该数据库的患者。

● 本次研究为多中心、前瞻性的对行手术治疗的ASD患者的并发症发生率的研究。

● 在符合纳入标准的患者中，部分患者由于多种原因随访期未满两年，这可能对本次研究结果产生一定的混杂影响，为了排除这这种影响，我们将所有满足纳入标准但随访期未满两年的患者的围术期和远期并发症分别陈述。

数据收集和影像学测量：

● 我们使用标准的数据统计表来收集患者的人口学资料、影像学资料、合并症资料、手术过程和并发症资料。每个中心所收集的去除个人识别信息的数据均在一个单独的数据统计中心做总结和分析。

● 作者将并发症分为围术期和远期并发症，或者严重和轻微并发症 。

● 术前、术后6周(1-7周)、术后一年(10-14月)、术后两年(24-30月)全脊柱站立正位、侧位X片。

● 使用影像学软件Spineview(ENSAM Laboratory of Biomechanics)进行影像资料分析，影像学指标：冠状位影像学参数包括Cobb角，矢状面影像学参数包括腰椎前凸角(LL)、SVA、骨盆入射角(PI)和PT。从这些参数计算PI-LL。收集数据后，采用SRS-Schwab成人脊柱畸形分型进行分组。

数据和统计分析：

● 所有变量均进行了频数分布和汇总统计。用Kolmogorov-Smirnov检验数据是否呈正态分布。对分类变量，制作交叉表，用Fisher精确检验及Pearson 卡方检验来比较变量的分布;对于呈正态分布的连续变量，用Student t检验和方差分析来比较分布差异，对于不满足正态分布的变量，采用秩转换的非参数检验Kruskal-Wallis进行检验，统计分析均为双侧检验，显著性的水平定为P≤0.05。

研究结果：

人口学数据：

● 346位患者符合纳入标准，其中291位(84%)至少随访两年(平均2.1年)，55位患者随访不到两年(平均0.57年)

● 以年龄来分组，人口学和手术参数所示如表1

表1：年龄较大组患者在体重指数、合并症指数、麻醉风险指数、既往接受过脊柱手术的概率、需要经椎弓根三柱截骨、减压术、手术时间、术中失血量、住院日等参数方面均较年龄较小组患者有明显的增加。几乎全部(99%)的患者行后路手术，仅有25.4%的患者行后路手术，后路手术节段(平均11.1)与前路手术(平均3.1)相比，明显延长。

● 基于SRS-Schwab成人脊柱畸形分型所示的ASD患者分布：

图1：异常的修正PT、 SVA和 PI-LL 分别占比63%、 55%、 56% 。55位满足纳入标准但随访期未达两年的病人，在体重指数、合并症指数、麻醉风险指数、既往接受过脊柱手术的概率、需经椎弓根三柱截骨、减压术、手术时间、术中失血量、住院日、前后路手术比例、吸烟人数所占比例、基于SRS-Schwab分型的畸形比例等基线人口学数据与手术参数和随访期达到两年的患者均无统计学差异。

● 围术期与迟发性并发症的常见类型：

表2：在所统计的291位随访期满两年的位患者中，共发生469人次并发症，其中围术期270人次，包括125人次严重并发症，145人次较轻微并发症;迟发型并发症199人次，包括137人次严重并发症，62人次较轻微并发症;平均每位患者发生并发症1.61人次，69.8%在随访期间少发生过一次并发症。

表3：尽管在平均并发症发生人次上，随访未达两年的患者远低于随访满两年的患者(1.11 vs 1.61; p < 0.001)，但是并发症并无明显聚集，因为至少发生过一次并发症的比例基本相同(70.9% vs 69.8%; p = 1.00)

● 死亡率：围术期死亡率0.6%(2/339，7人无随访资料)

● 最常见围术期并发症和迟发型并发症：植入物相关并发症;影像学相关并发症;神经系统并发症;手术相关并发症;心肺相关并发症;感染。最常见的移植物相关并发症是断棒;最常见的影像学并发症是交界性后凸。最常见的手术并发症是大量失血和硬脊膜撕裂;最常见的心肺并发症是胸腔积液。感染相关并发症最常见的是伤口深部的感染;伤口相关并发症最常见的是伤口裂开。

● 并发症发生的相关因素的分析：

表4：最常见的移植物相关并发症是断棒;最常见的影像学并发症是交界性后凸

表5：最常见的神经系统并发症是神经根的损伤，感觉和运动的缺失。

表6：最常见的手术并发症是大量失血和硬脊膜撕裂;最常见的心肺并发症是胸腔积液。

表7：感染相关并发症最常见的是伤口深部的感染;伤口相关并发症最常见的是伤口裂开。

表8：较高体重指数、较高合并症指数、既往行脊柱融合手术的患者，围术期并发症发生率较高;较高体重指数、较高合并症指数、较高的麻醉风险评分、行三柱截骨的患者远期并发症发生率较高;而性别、当前是否吸烟、既往有无脊柱手术史(未行融合)、前后入路联合手术均无统计学差异。

● 不同年龄段并发症发生率的比较：

图3：在随访期间，年龄较大组患者(≥45岁)与年龄较小组患者(<45岁)相比，至少发生一次并发症的发生率、至少发生一次严重并发症的发生率均较高;而二者在围术期并发症、远期并发症、轻微并发症的发生率上并无统计学差异。

● 不同年龄段并发症发生率的比较：

图4：在随访期间，年龄较大组患者(≥45岁)与年龄较小组患者(<45岁)相比，总并发症发生率、远期并发症发生率、严重并发症发生率均明显升高，而二者在轻微并发症和围术期并发症上并无统计学差异。

评　论：

参考文献：

1. Smith JS, Klineberg E, Lafage V, et al. Prospective multicenter assessment of perioperative and minimum 2-year postoperative complication rates associated with adult spinal deformity surgery[J]. J Neurosurg Spine, 2016:1-14.

2. Schwab F, Patel A, Ungar B, et al. Adult spinal deformity-postoperative standing imbalance: how much can you tolerate? An overview of key parameters in assessing alignment and planning corrective surgery[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2010, 35(25):2224-2231.

3. Bach K, Ahmadian A, Deukmedjian A, et al. Minimally invasive surgical techniques in adult degenerative spinal deformity: a systematic review[J]. Clin Orthop Relat Res, 2014, 472(6):1749-1761.

4. Scheer JK, Smith JS, Schwab F, et al. Development of a preoperative predictive model for major complications following adult spinal deformity surgery[J]. J Neurosurg Spine, 2017:1-8.

5. Tessitore E, Gautschi OP. Letter to the Editor: Adult spinal deformity surgery: is it always worthwhile?[J]. J Neurosurg Spine, 2017, 26(3):408-409.