【摘　要】

目的　探讨采用改良Stoppa入路治疗骨盆、髋臼骨折的手术方法及优势。

方法　选择本科室经改良Stoppa入路治疗骨盆、髋臼骨折患者13例。男9例，女4例，年龄28-65岁，平均37岁。骨盆骨折依据Tiles分型，A型2例，B型3例，C型2例；髋臼骨折依据Letournel-Judet分型，前柱骨折3例，T形骨折1例，双柱骨折2例。术前均摄骨盆正位X线片及骨盆CT三维重建。术中采用仰卧位，通过改良Stoppa入路或联合K-L入路，直视下复位骨折，经C型臂透视证实骨折复位满意后，采取桥接组合式内固定系统或联合锁定重建板固定。

结果　本组切口长度7-12cm,平均10.5cm，手术时间90-190min,平均124min，术中失血100-800ml，平均410ml。术后X线片显示骨盆、髋臼骨折复位满意。13例获随访6～12个月，平均随访8.6个月。

末次随访时疗效根据Matta功能标准评定:骨盆骨折优5例,良2例，髋臼骨折优4例,良2例。无坐骨神经损伤、深静脉血栓和骨折再移位发生。

结论　改良Stoppa入路暴露充分，操作相对简单，固定确切，治疗骨盆、髋臼骨折疗效满意，尤其在治疗骨盆前环骨折及髋臼四边体骨折方面有明显优势。

　　通讯作者：王福川（创伤骨科科主任，主任医师）

　　E-mail：wfc3286161@126.com

原文如下

骨盆、髋臼骨折类型复杂，多数为高能量损伤导致，常伴有严重合并伤，致残率及致死率较高，其治疗历来是创伤骨科领域研究的热点，有效的术中显露及良好的复位固定是手术治疗的关键。经典前方髂腹股沟入路解剖及操作复杂、并发症多、且对髋臼四边体暴露和固定困难。改良Stoppa入路显露充分、解剖简单、操作安全，临床应用日益广泛,必要时可联合K-L入路处理累及髋臼后柱后壁的骨折。本研究旨在探讨采用改良Stoppa入路治疗骨盆、髋臼骨折的手术方法。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

选择本科室自2015年1月-2016年5月采用改良Stoppa入路治疗的骨盆、髋臼骨折患者13例，均为同一治疗组完成，男9例，女4例，年龄28-65岁，平均37岁。受伤至手术时间4-18d，平均8d，致伤原因：车祸伤9例，重物砸伤1例，高处坠落伤3例，其中1例合并电击伤，骨盆骨折依据Tiles分型，A型2例，B型3例，C型2例；髋臼骨折依据Letournel-Judet分型，前柱骨折3例，T形骨折1例，双柱骨折2例，其中1例合并弥漫性轴索损伤。术前均摄骨盆正位X线片及骨盆CT三维重建，术前30min给与抗生素预防感染并留置导尿。

　　1.2　手术方法

患者采用全身麻醉，骨盆前后环骨折先取俯卧位，完成后环固定后，转为仰卧位固定前环，单纯骨盆前环骨折及髋臼前柱骨折采取仰卧位，髋臼T型及双柱骨折需联合后侧Kocker-Langenbeck（K-L）入路的则采取漂浮体位；消毒范围包括下腹部、骨盆和患侧下肢，下肢需用无菌单包裹，便于术中活动髋关节，放松髂腰肌及神经血管束等。术者位于髋臼及骨盆前环骨折对侧，便于观察骨折及复位,选取耻骨联合上2cm作横行切口，切口长度约7-8cm，可视骨折情况适当延长（或选取耻骨联合上缘2cm至脐以下2cm纵行切口），切开皮肤、皮下组织，纵行切开腹白线，并向两侧牵开腹直肌、髂腰肌、股神经及髂血管等组织。沿真性骨盆缘推开腹膜，注意保护膀胱。钝性分离腹膜前间隙至耻骨联合处，显露耻骨联合及耻骨上支，沿耻骨梳锐性切开骨膜，应顺着骨盆环自前向后进入骨折部位，向下牵拉闭孔筋膜并向后剥离，可以显露真骨盆入口、四边体、髋臼后柱及坐骨大切迹至骶髂关节处。在显露过程中应注意寻找并结扎横跨耻骨上支处的“死亡冠”（Corona mortis)，防止出现大出血，其常被骨折片切断或在术中抬起髂肌时撕断，在显露四边体时，注意保护闭孔神经血管索，显露髋臼近端时注意保护髂血管，防止过度牵拉导致血管损伤。直视下，复位骨折，依据骨折形态选择合适长度的桥接组合式内固定系统或联合锁定重建钢板固定，体外塑形后置入真骨盆内侧缘或上缘跨骨折端放置，螺钉固定，术中采用C型臂透视明确骨折复位情况，防止螺钉进入髋关节腔。固定完成后，检查腹膜的完整性，彻底止血，冲洗切口，腹膜外放置引流管，分层缝合切口。

　1.3 术后处理  

术后应用抗生素3-5d，低分子肝素皮下注射抗凝防止深静脉血栓形成，引流管24-48h拔除，术后血红蛋白<80g/L，则予输血治疗，据患者病情尽早行患肢肌肉和关节CPM动能锻炼，6-8周后开始患肢不完全负重，3个月后复查X线，骨折愈合者开始完全负重。

　2　结　果  

13例手术切口长度7-12cm,平均10.5cm，手术时间90-140min,平均124min，术中失血100-800ml，平均480ml，术后X线片显示骨盆、髋臼骨折复位满意。13例获随访6～12个月，平均随访7.6个月。末次随访时疗效根据Matta功能标准评定:优9例,良4例。无坐骨神经损伤、深静脉血栓和骨折再移位发生。

　3　讨　论

髂腹股沟入路是骨盆髋臼骨折治疗的经典前方入路，已被广泛应用，具有众多优点: 显露范围广泛,适用于骨盆前环骨折、髋臼前柱与前壁骨折、前柱伴后半横行骨折、横行骨折、双柱骨折以及T形骨折。但临床应用中亦发现其很多缺点:入路解剖复杂、医源性损伤发生率高、学习曲线长、手术操作难度大、对四边体显露不足、需通过多窗口观察骨折情况、术中内固定装置塑形及放置难度大、手术时间长等。

Stoppa入路最早用于治疗腹壁疝，Hirvensal等最先应用Stoppa入路手术治疗骨盆骨折，1994年Cole首先报道使用改良Stoppa入路治疗髋臼骨折。相比髂腹股沟入路，改良Stoppa入路具有以下优点：

①入路解剖简单、医源性损伤发生率低、无需多窗口操作、学习曲线相对较短：此入路通过一个窗口从腹膜外进入骨盆内部，无股外侧皮神经损伤危险，减少精索或子宫圆韧带损伤，不需要显露髂腰肌、股神经和髂外血管束，可较好显露“死亡冠”血管，有效结扎后，避免大出血，降低坐骨神经损伤、异位骨化及腹壁疝的发生。

②显露范围广泛、手术时间短：术中单一切口内推开腹膜囊可进入真骨盆内双侧手术区，完整显露骨盆前环、髋臼内壁、髋臼顶、前柱、四边体等，可直视下复位，最大限度恢复骨盆环及髋臼的解剖复位，有利于内固定装置的置入，从而减少手术时间、术中及术后出血量，降低术后切口感染及愈合不良的发生率。

③应用广泛：适用于单侧、双侧骨盆前环复杂骨折，单侧、双侧髋臼前柱、前臂骨折、髋臼后柱上骨折线较高者、部分合并后柱骨折的横形或双柱骨折及部分T型骨折，特别是对髋臼四边体骨折治疗有明显优势。对于合并膀胱尿道损伤的患者还可同期手术治疗。

本研究13例应用改良stoppa入路手术治疗患者术后随访结果良好，结合临床手术体会，我们认为改良stoppa入路术中需注意：如果为双侧耻骨支骨折，内固定装置可跨耻骨联合固定。对髋臼骨折的固定，应根据骨折位置和类型个体化处理。由于不能显示髋臼内部，只能依靠四边形面的复位来间接复位髋臼，所以术中需确保真骨盆缘解剖复位和四边形面的平整。如果为髋臼前柱或后柱骨折，内固定装置应放置于真骨盆内侧缘，跨四边形面固定；如果为双柱骨折，必须采用双内固定装置固定，一内固定物沿真骨盆缘放置，另一内固定物沿坐骨支固定形成交叉固定；如仍不稳定，则通过K-L入路显露后柱并进行固定，从而保证固定可靠。

改良Stoppa入路也有局限性：

①切口在下腹中线，显露骨折端时对腹壁牵拉力度大，可能导致腹壁及血管神经拉伤。

②手术切口小，助手视野及操作不方便，尤其是肥胖患者。

③Stoppa入路在腹膜外操作，术中需要推开腹膜和膀胱才能显露骨折端，对于陈旧性骨折及既往有下腹部手术史患者，术中容易导致腹膜及膀胱损伤。

④改良Stoppa入路不能显露髂骨翼，故对合并髂骨翼骨折的髋臼前柱及骨盆骨折常需要髂骨翼处辅助切口。

⑤术中不能直视关节腔，当关节内有游离骨块时需选择或联合其他入路。

总之，改良Stoppa入路暴露充分，操作相对简单，固定确切，治疗骨盆、髋臼骨折疗效满意，尤其在治疗骨盆前环骨折及髋臼四边体骨折方面有明显优势。