摘译自：《JAMA》髋部骨折手术与择期全髋关节置换术相关结果的比较（作者Le Manach Y. 等）。

为达到缓解疼痛、改善关节活动的目的，老年髋部骨折的患者如无明显手术禁忌症，均建议手术治疗。但此类患者年龄大，基础疾病多，术后死亡率及合并症发生率较高。与全髋关节置换相比，髋部骨折患者预后更差。大多数学者认为可能与前者年龄大、合并症多相关，但也可能与髋部骨折的生理过程有关(比如：急性炎症、压力、高凝状态、异化状态等)，这些过程也可以导致围手术期死亡率和并发症发生率增加，代表可调整的危险因素。为了解可调整的危险因素对髋部骨折的影响，我们比较了发生在髋部骨折手术和择期全髋关节置换术后二者在住院死亡率之间的不同。

纳入标准包括所有从2010年1月1日～2013年12月31日年龄≥45岁，接受全髋关节置换或髋部骨折手术患者（肿瘤患者除外）。每例患者包括的信息如下：年龄、性别、初步诊断、患者合并症(编码根据ICD-10)、住院时间、住院期间并发症和术后死亡率等。预先建立的程序，由3名内科医生根据ICD-10编码独立记录术前评估；若存在分歧，由3名医生通过讨论达成一致解决。使用简化的急性生理评分(SAPSⅡ)来测量疾病的严重程度，决定是否进入ICU。

匹配过程采用髋部骨折手术组和择期髋关节置换组年龄分类(5年为间隔)。所有术前变量包含在匹配模型中，在表1中表现出来。没有匹配成功的髋部骨折手术组和择期髋关节置换组建立不匹配数据库。

▲表1

▲表2

▲表2

结果显示，在研究中共入选690995病例，其中择期全髋关节置换手术的患者n = 371191，髋部骨折手术(n=319804)。

在不匹配人群中，全髋关节置换手术组相对于髋部手术组的患者更年轻，具有更少的术前合并症。髋部骨折手术组相比全髋关节置换组住院时间更长，术后进入ICU更为频繁，术后死亡率更高(髋关节手术治疗组10931例，3.42% VS髋关节置换组669例 0.18%；绝对风险增高3.23%，相对风险18.96)，术后并发症更多(髋关节手术治疗组32，913例，10.29% VS髋关节置换组5955例，1.60%；绝对风险增高8.69%，相对风险6.41)。

在匹配过程分别保留了髋关节骨折手术组117157例和髋关节置换117157例。在髋部骨折手术组比较中不匹配组年龄大于匹配组(81.7岁 VS 75岁)；而在择期髋关节置换手术组比较中匹配组年龄大于不匹配组(75岁 VS 70.2岁)。匹配后在患者基本特征上没有重要的临床差异。由表3可见，髋部骨折手术组相对于全髋关节置换组，独立并发症更常见，术后并发症更多，术后进入ICU更频繁，在ICU停留时间更长，72小时再次入院率和二次入院死亡率更高。

此次研究的主要发现是髋部骨折手术或择期髋关节置换患者通过年龄、性别和术前合并症的匹配，髋部骨折手术具有较高的住院死亡率(绝对风险增高1.51%，相对风险5.88)和较多的术后并发症(绝对风险增高3.54%，相对风险2.50)。

当然，该研究也有一定局限性，比如潜在的错误分类(如住院死亡率定义)，随访时间不够长，信息残余混杂，选择性偏差，没有患者损伤机制等等。

尽管髋部手术好处很多，但是它增加了患者术后并发症发生率和死亡率。患者术前合并症越多，术后主要并发症发生率越高。髋部骨折手术患者相比择期全髋关节置换患者年龄较大、术前合并症较高。一些作者认为上述差异可以解释这种高风险率，然而作者的数据分析并不完全这样，髋部骨折的内在原因同样影响结果。

髋部骨折导致创伤、疼痛、出血、关节活动受限，这些急性炎症、压力、高凝状态、异化状态等可能引起潜在并发症。通过尽早手术可能减少这些有害因素的对身体伤害。研究表明缩短髋部骨折和手术时间，可以减轻创伤不良后果。

总之，在法国大量统计数据来看，髋部骨折手术患者相对于择期髋关节置换患者在调整年龄、性别和术前合并症后仍具有较高的住院死亡率。但对于解释这些差异的原因仍需要进一步的研究。