专家点评：

峡部裂型腰椎滑脱在成人中发生率3.7%-8%，CT检查被认为是诊断峡部裂型腰椎滑脱最好的手段，合并椎管狭窄等建议MRI检查，滑脱的严重程度并不与临床症状成相关性，目前缺乏足够的证据证实药物和干预保守治疗及手术治疗的意义，仍需要进一步多中心、前瞻性研究。

首都医科大学附属朝阳医院　海涌

成人椎弓崩解性腰椎滑脱是脊柱外科较为常见的疾病，NASS循证医学指南委员会发布的成人椎弓崩解性腰椎滑脱诊治指南，结合高质量文献，分别对此类患者的自然史；诊断和影像学；药物、干预、手术治疗的预后；成本效益等多个方面的研究成果做了详细总结。总体上，影像诊断和滑脱程度较轻患者的手术治疗方法上争议不大。而对于药物、牵引及功能锻炼等治疗的有效性及预后；手术疗效是否优于保守治疗；间接减压的单独椎体融合、微创脊柱手术的预后是否优于开放手术；滑脱程度较重者，行融合手术的长期预后；增加融合节段能否提高预后等多个方面还缺乏大样本、随机对照或者前瞻性对比研究的高等级文献支持。该指南有利于脊柱外科医生有针对性的对成人椎弓崩解性腰椎滑脱的临床症状、体征、影像学特点、保守及手术治疗等方面做深入研究。

山东大学齐鲁医院　刘新宇

原文全文如下

2014年NASS循证医学指南委员会发布成人椎弓崩解性腰椎滑脱诊治指南。

该指南目的是为解决成人椎弓崩解性腰椎滑脱诊治的关键问题提供循证医学基础的建议，作为教育手段协助临床医生诊治该疾病，提高治疗质量和效果。该指南提供成人椎弓崩解性腰椎滑脱的定义、合理评估怀疑患有该病患者的概述及确诊该病患者的治疗选择。该指南人群包括椎弓崩解性腰椎滑脱相关的后背、下肢疼痛和（或）神经功能受损的大于等于18岁的患者。

NASS为制定指南进行多学科收集，对所有指南制定者进行循证分析培训，确定了循证等级和推荐等级，循证等级从Ⅰ（高质量随机对照试验）到Ⅴ（专家共识），推荐等级：A级：推荐；B级：建议；C级：考虑；I级：证据不足或矛盾。指南制定过程：确定临床问题，确定工作组，确定检索主题及变量，完成文献检索，评论文献，循证分析，制定循证推荐等级并达成共识，提交草稿，获得比准，印刷，检查修订。

成人椎弓崩解性腰椎滑脱的定义为：峡部异常引起的一个腰椎相对于下段腰椎的前移，引起不同的临床症状，包括背部和（或）下肢疼痛，损伤节段或损伤节段以下不同程度的神经功能受损。该病在成年人中的发病率为3.7%-8%。

成人椎弓崩解性腰椎滑脱诊治推荐：

1.自然史

1.1 腰椎峡部裂（单侧或双侧、青少年或成人）进展成椎弓崩解性腰椎滑脱的可能性？

1.1.1 40%-60%双侧腰椎峡部裂患者发生腰椎滑脱，单侧腰椎峡部裂患者几乎不发生腰椎滑脱。（推荐等级：B）

2.诊断和影像学

2.1 确诊成人椎弓崩解性腰椎滑脱最合适的体征？

2.1.1　没有足够证据建议用触诊诊断成人椎弓崩解性腰椎滑脱。（推荐等级：I）

2.1.2 约半数有症状的患者直腿抬高试验阳性（推荐等级：B）

研究方向：对可能确诊成人椎弓崩解性腰椎滑脱的特异性体征行前瞻性研究。

2.2 诊断成人椎弓崩解性腰椎滑脱的症状和临床表现？

2.2.1 有症状的成人椎弓崩解性腰椎滑脱患者，大多数患者表现为腰痛，超过半数患者表现为下肢根性疼痛（推荐等级：B）

研究方向：对人群行观察性研究。

2.3 确诊成人椎弓崩解性腰椎滑脱最合适的辅助检查？

2.3.1 关于成人椎弓崩解性腰椎滑脱的影像学的高质量文章相对欠缺，负责该部分的制定者认为，明确该病病史或体格检查确诊该病的患者，立位平片（不论是否有斜位或者动态位）是最合适的无创的确认椎弓崩解性腰椎滑脱的辅助检查。通过平片不能确诊的，CT是诊断腰椎峡部裂最好的辅助检查。伴有根性疼痛的患者考虑MRI检查。（工作组共识）

2.3.2 神经孔狭窄的成人椎弓崩解性腰椎滑脱患者建议行MRI（推荐等级：B）

2.3.3 没有足够证据建议用MRI鉴别椎弓崩解性腰椎滑脱和退行性腰椎滑脱（推荐等级：I）

2.3.4 没有足够证据建议用椎间孔镜评估成人椎弓崩解性腰椎滑脱（推荐等级：I）

2.3.5 可以考虑用CT诊断成人椎弓崩解性腰椎滑脱（推荐等级：C）

2.3.6 有足够证据建议用SPECT评估成人椎弓崩解性腰椎滑脱（推荐等级：I）

研究方向：发现意义较大的证据来明确最有效的影像学方法和检查：

建议1：前瞻性研究对比仰卧位和立位平片的准确性；

建议2：前瞻性研究评估用孔径鉴别诊断椎弓崩解性腰椎滑脱和退行性腰椎滑脱；

建议3：前瞻性研究对比CT脊髓造影和MRI诊断椎弓崩解性腰椎滑脱。

2.4 成人椎弓崩解性腰椎滑脱影像学严重程度与临床表现的相关性？

缺乏相关文献。

研究方向：

建议1：观察性研究检验影像学表现和严重程度与椎弓崩解性腰椎滑脱的临床表现相关性。

建议2：基于大人群的观察性研究检验影像学表现和严重程度与椎弓崩解性腰椎滑脱的临床表现相关性，例如多中心注册数据研究

2.5 成人椎弓崩解性腰椎滑脱脊柱骨盆矢状线、骶椎线、脊柱骨盆参数异常频率？

2.5.1 成人椎弓崩解性腰椎滑脱骨盆入射角大、骶椎倾斜大、骨盆倾斜大、腰椎前凸严重（推荐等级：B）

3. 药物、干预、手术治疗的预后评估

3.1 合适的成人椎弓崩解性腰椎滑脱治疗预后评估？

参考NASS出版的脊柱疾病研究评估预后量表大纲。

4. 药物和干预治疗

4.1 药物治疗在成人椎弓崩解性腰椎滑脱治疗中的作用

4.2 推拿在成人椎弓崩解性腰椎滑脱治疗中的作用

4.3 注射甾体类药物在成人椎弓崩解性腰椎滑脱治疗中的作用

4.4 辅助治疗如支具、牵引、电刺激、经皮电刺激神经疗法在成人椎弓崩解性腰椎滑脱治疗中的作用

以上均缺乏相关文献

4.5 理疗和康复锻炼在成人椎弓崩解性腰椎滑脱治疗中的作用

没有足够证据建议用理疗和康复锻炼治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱（推荐等级：I）

4.6 成人椎弓崩解性腰椎滑脱患者影像学严重程度、骨盆矢状线、骶椎线、脊柱骨盆参数影响药物或干预治疗的效果？

缺乏相关文献

4.7 药物和干预治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱的长期预后

没有足够证据建议长期药物和干预治疗治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱（推荐等级：I）

研究方向：建议行前瞻性和回顾性研究评估各种药物或干预疗法治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱预后。

5. 手术治疗

5.1 手术治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱是否比单独药物或干预治疗更有效？

没有足够证据比较手术治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱和单独药物或干预治疗效果（推荐等级：I）

研究方向：评估包含亚组分析的椎间融合内固定及其他影响手术预后因素的大样本量前瞻性研究。

5.2 椎间融合减压（无论是否使用内固定）治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱比单纯减压手术效果好？

缺乏相关文献。

5.2　椎间融合减压内固定治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱比单独融合减压手术效果好？

程度较轻的成人椎弓崩解性腰椎滑脱使用内固定同单纯后外侧融合相比，无论是否减压，均不能提高疗效（推荐等级：B）

研究方向：评估包含亚组分析的椎间融合内固定及其他影响手术预后因素的大样本量前瞻性研究。

5.3 后外侧融合减压与360°融合手术治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱的效果比较

5.3.1 程度较轻的成人椎弓崩解性腰椎滑脱建议行后外侧融合与360°融合手术治疗改善预后（推荐等级：A）

5.3.2 程度较轻的成人椎弓崩解性腰椎滑脱360°融合比后外侧融合影像学融合比例更高（推荐等级：A）

5.3.3 是否360°融合比后外侧融合临床预后更好存在争议（推荐等级：I）

研究方向：前瞻对照研究评估360°融合与后外侧融合临床预后。

5.4 复位融合比原位融合临床预后好？

缺乏相关文献

研究方向：前瞻性和回顾性研究决定是否先复位后融合有利。

5.5 间接减压的单独椎体融合治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱的效果

在程度较轻的成人椎弓崩解性腰椎滑脱中，前路腰椎融合作为神经孔狭窄的间接减压选择（推荐等级：C）

研究方向：行随机对照试验比较ALIF前路间接减压与后路直接减压手术治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱。

5.6 微创脊柱手术（减压和/或融合）同传统开放手术治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱的预后？

对于文献分析的研究目的，工作组定义微创手术为后前肌间隙手术入路。

5.6.1 对于行ALIF的患者，辅助后路经皮椎弓根螺钉固定相对于开放后路内固定，住院时间短、手术时间、出血量少（推荐等级：B）

5.6.2 行ALIF的患者，辅助后路经皮椎弓根螺钉固定相对于开放后路内固定临床预后好存在争议（推荐等级：I）

研究方向：行比较开放手术和微创手术疗效的随机对照试验或前瞻比较试验。

5.7 动力固定与融合治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱预后。

缺乏相关文献

研究方向：比较动力固定与融合治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱预后的比较研究和多中心注册研究。

5.8　成人椎弓崩解性腰椎滑脱患者影像学严重程度、骨盆矢状线、骶椎线、脊柱骨盆参数影响手术治疗的效果？

没有足够证据关于成人椎弓崩解性腰椎滑脱患者影像学严重程度、骨盆矢状线、骶椎线、脊柱骨盆参数影响手术治疗的效果（推荐等级：I）

研究方向：行前瞻性或回顾性观察研究评估术前影像学参数对术后预后的影响。

5.9 程度较重的融合长期预后额外节段融合是否提高预后？

缺乏相关文献

研究方向：行前瞻性或回顾性观察研究评估额外节段融合治疗较重的成人椎弓崩解性腰椎滑脱的影像学水平和临床预后

5.10 手术治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱长期预后（>4年）

5.10.1　手术治疗可以成人椎弓崩解性腰椎滑脱长期预后（推荐等级：B）

5.10.2 没有足够证据证明融合手术长期预后优于直接康复功能锻炼（推荐等级：I）

5.10.3 没有足够证据证明一种手术优于其他手术治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱（推荐等级：I）

5.10.4 没有足够证据证明融合后导致相邻节段退变（推荐等级：I）

研究方向：行前瞻或回顾性研究比较各种手术及非手术治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱临床效果、影像学效果及相邻节段退变。

5.11 脊柱侧凸或合并畸形是否影响手术治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱？

缺乏相关文献。

5.12 哪些预后因素已经证明改善或降低手术治疗成人椎弓崩解性腰椎滑脱效果？

没有足够证据证明有相关预后因素改善或降低手术治疗效果（推荐等级：I）

研究方向：行多中心数据注册研究评估临床因素对行成人椎弓崩解性腰椎滑脱手术短期或长期预后的相关性。

6. 价值/成本效益

6.1 哪种药物治疗或干预方法成本效益最高？

缺乏相关文献

研究方向：对药物治疗或干预方法行成本分析研究长期成本效益

6.2 手术治疗比药物治疗或干预方法成本效益高？

缺乏相关文献

研究方向：行成本分析研究手术治疗与药物治疗或干预方法的长期成本效益对比

6.3 哪种手术治疗方法成本效益最高？

缺乏相关文献

研究方向：行成本分析研究各种手术的长期成本效益