据统计，旋后-内收型踝关节损伤占踝关节骨折的5%～10%，其中Ⅱ度损伤踝穴破坏严重，不仅导致踝关节失稳，而且由于距骨内收对胫骨远端关节面的挤压，常造成胫-距远端内侧关节面软骨损伤甚至塌陷，如未得到正确有效的治疗，远期可能发生踝关节创伤性关节炎，导致严重功能障碍。因此，对于Ⅱ度旋后-内收型踝关节损伤多倾向于积极手术治疗，重建踝穴稳定性及恢复胫骨远端内侧关节面的平整。但目前对于此类损伤中的内踝骨折，何种固定方式为最佳仍存在争议。2011年1月-2013年6月，我们采用外踝钩钢板固定内踝骨折治疗Ⅱ度旋后-内收型踝关节损伤患者21例，取得良好疗效。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男12例，女9例;年龄27～65岁，平均55.5岁。左侧8例，右侧13例。致伤原因：扭伤17例，交通事故伤4例。受伤至入院时间2～72h，平均12.4h。术前踝关节跖屈、背伸及总活动度均丧失。骨折按Lauge-Hansen分型标准均为Ⅱ度旋后-内收型;开放性骨折3例。X线片检查发现3例、CT扫描和三维重建发现7例胫骨远端内侧关节面塌陷骨折。合并踝关节外侧损伤：外踝低位横形骨折12例、短斜形骨折7例，无外踝骨折的踝关节外侧副韧带损伤2例。

　　1.2 手术方法

　　入院后行手法复位，评估软组织情况。9例软组织无明显肿胀患者行急诊手术，入院至手术时间10～24h，平均12h。12例软组织肿胀明显患者先行跟骨牵引或跨踝外固定支架制动，同时冰敷、患肢抬高消肿处理，待肿胀消退、Wrinkle征呈阳性时再手术;入院至手术时间9～15d，平均10d;其中3例开放性骨折清创缝合后14d手术。术前30min常规给予抗生素。手术由同一组医师完成。患者于全麻下取平卧位，上止血带后行切开复位内固定术，复位顺序先内踝后外踝。内踝手术采用前内侧弧形切口，切开前内侧关节囊，冲洗清除关节腔血肿，清理关节内骨碎片及嵌入的软组织;探查内侧副韧带损伤情况，本组21例深层内侧副韧带连续性均存在。然后观察内侧穹窿有无骨软骨损伤及塌陷，其中1例合并较大软骨下骨游离骨块，予以复位并克氏针临时固定;5例软骨损伤脱落、无法固定复位，取出脱落的软骨碎片，对外露软骨下骨采用微骨折方法用1.5mm细克氏针钻孔处理;2例胫骨远端内侧穹窿压缩，将软骨下骨撬回原位，并于胫骨远端取骨对复位后的残留缺损植骨修复。外踝手术采用踝关节外侧切口，直视下复位外踝骨折，同时探查外侧副韧带损伤情况，术中见3例外侧副韧带损伤。骨折复位后克氏针临时固定，C臂X线机下行踝关节正侧位及踝穴位透视，确定骨折已解剖复位后行内固定。内踝均采用Synthes 外踝钩钢板结合远端空心螺钉固定，固定时先通过远端临时固定的克氏针拧入4.0mm空心螺钉，通过空心螺钉的加压作用使钢板远端尖勾进入内踝尖骨质;然后再通过近端滑动孔打入胫骨远端关节面上方螺钉，使其对有塌陷的关节面起到支撑作用并防止骨块向上移位。19例外踝骨折应用腓骨解剖钢板(12例)或重建钢板(7例)固定，其中2例存在小的撕脱性骨折用螺钉或克氏针张力带固定。内固定完成后，再次C臂X线机透视下行应力位摄片，对3例外侧副韧带损伤踝关节内外翻不稳定者，一期行可吸收线缝合修复韧带。本组2例无外踝骨折患者术中均发现外侧不稳定，探查见2例距腓前韧带损伤、1例跟腓韧带损伤，采用锚钉一期缝合修复。术中常规探查三角韧带，未发现损伤者;固定后应力位检查也未发现内侧不稳定者。

　　1.3 术后处理

　　术后患肢抬高、冰敷，使用脱水剂至肿胀明显消退;术后当天常规使用抗生素预防感染，对于开放性骨折患者延长使用至3d。患者清醒后即鼓励行足趾主动屈伸锻炼，第2天行直腿抬高训练，3d后行踝关节主动跖屈、背伸功能锻炼。术后2周拆线，8～10周后扶拐开始部分负重;12周后根据骨折愈合情况，患肢逐渐恢复至完全负重。

　　1.4 疗效评价指标

　　术后1周，1、2、3、6、12个月及之后每年复查1次，通过踝穴位X线片观察比较手术前后双侧距骨-小腿角、外踝Coin-sign征连续性恢复情况及踝关节内、外、上方间隙的一致性、距骨倾斜情况，以评估骨折愈合、复位丢失、内固定稳定性及骨关节炎发生情况。根据美国矫形足踝协会(AOFAS)踝与后足评分标准、踝关节骨折Olerud-Molander功能评分以及踝关节活动度评价踝关节功能。采用Kofoed评价标准及患者满意度评价临床疗效。

　　1.5 统计学方法

　　采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用t检验;检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　本组17例患者获随访，随访时间12～25个月，平均18.7个月。术后1例切口延迟愈合，经换药后愈合;余16例切口均Ⅰ期愈合。X线片复查示踝关节均获解剖复位;骨折均愈合，愈合时间12～16周，平均14.6周;均恢复了Coin-sign征连续性以及踝关节内、外、上方间隙一致性，无1例发生距骨倾斜;随访期间无复位丢失、内固定物松动及断裂等并发症发生，未出现骨关节炎影像学表现。术后1周患侧距骨-小腿角为(83.4±1.8)°，较术前(74.8±7.1)° 显著改善，差异有统计学意义(t=5.370，P=0.000);与健侧(83.8±2.3)°比较差异无统计学意义(t=0.676，P=0.509)。术后1周、3个月及1年时AOFAS评分、Olerud-Molander功能评分均较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05);除术后3个月与1年间比较差异无统计学意义(P>0.05)外，其余术后各时间点间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。患侧术后1周、3个月及1年时各活动度均较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05);除术后3个月与1年间比较差异无统计学意义(P>0.05)外，其余术后各时间点间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。末次随访时根据Kofoed 评价标准，本组获优15例，良2例，优良率100%;患者满意度达优13例，良3例，差1例，优良率94.1%。见图1。

　　图1 患者，男，29岁，扭伤致左踝关节Ⅱ度旋后-内收型损伤 a术前冠状面CT三维重建示关节面压缩 b术前踝穴位X线片示内、外踝骨折，距骨-小腿角为74° c术后1周踝穴位X线片示距骨-小腿角为81° d术后8个月冠状面CT三维重建示压缩骨折已愈合，关节面平整 e术后1年患者双踝关节跖屈、背伸功能

　　3 讨论

　　3.1 分型及损伤机制

　　踝关节骨折是下肢常见骨折，目前常用的Lauge-Hansen分型标准是在损伤机制、病理解剖及影像学基础上进行分型，其在诊断踝关节骨折同时判断了踝关节的隐匿性脱位和周围软组织复合体损伤程度，可较好了解踝关节损伤程度，对复位和固定具有指导作用。Labib等认为旋后-内收型踝关节损伤的受伤机制是当足处于旋后位时遭受内收应力，外踝受到牵拉，首先发生低位横形或短斜形骨折，少数伴有外侧副韧带撕裂(Ⅰ度损伤);随后足内收时，距骨在踝穴内受到强力内收外力作用，以类似圆锥体运动轨迹在踝穴内滚动，进而内踝受到挤压，在内侧韧带张力下发生垂直方向骨折(Ⅱ度损伤)。值得注意的是，Ⅱ度损伤时由于处于旋后位的足遭受内收应力，距骨与内踝关节接触撞击，往往导致关节软骨面损伤，甚至塌陷;而且极少数严重的旋后-内收型踝关节损伤可能会累及三角韧带深层，进一步造成小的撕脱骨折。

　　3.2 内固定方式选择

　　既往踝关节骨折复位后常规采用克氏针张力带钢丝、2枚空心加压螺钉或可吸收螺钉固定，也有研究采用双皮质全螺纹螺钉固定。此类患者内踝的垂直向骨折线在踝关节活动时会产生高剪切应力，应用上述传统方式固定后，因内固定未垂直于骨折线会造成固定强度降低，对踝关节早期功能锻炼产生一定影响，易导致内固定失效或骨折端移位。近年来随着对骨折损伤机制的进一步明确，AO组织推荐对于横形内踝骨折采用螺钉或张力带钢丝固定，斜形或垂直向骨折采用螺钉垂直骨折线固定或支撑钢板固定。最近Ebraheim等根据骨折形态学特点对111例内踝骨折手术疗效进行了分类比较，发现垂直向骨折经支撑钢板固定均获愈合，AOFAS评分平均为84分，无再次手术者，并发症发生率为17%，因此他们认为对于Ⅱ度旋后-内收型垂直向内踝骨折宜采用支撑钢板固定。

　　踝关节所承载的主要应力为负重、扭转，为满足踝关节的早期功能锻炼，需对内、外踝骨折提供良好的支撑及抗扭转能力，这就要求对远端骨折块行多钉固定，以提供有效把持性能，获得良好的抗压能力;同时需提供多平面立体固定，从而获得良好的抗扭转能力。国内外文献报道固定旋后-内收型踝关节损伤应用的支撑钢板均是1/3管型钢板、桡骨远端钢板或胫骨远端内侧解剖型钢板，存在钢板较厚、软组织剥离范围广、固定内踝螺钉少等缺点。本研究首次探索性应用外踝钩钢板结合4.0mm空心螺钉固定此类骨折，虽然目前尚无相关方法的生物力学文献，但本组患者随访时均无1例出现断钉和/或断板等现象，表明其强度能够支撑胫骨远端的内踝骨折。外踝骨折中应用此类钢板固定后未对外侧副韧带产生损伤，本研究在内踝骨折中应用此类钢板也未发现在踝关节功能锻炼时对内踝三角韧带有损伤。但术中安放钢板时需注意，预先在三角韧带浅层用电刀沿纤维走行方向作2个0.5mm切口，不仅利于钢板远端钩尖的安放，还可避免术后功能锻炼对三角韧带的牵拉，以减少内踝侧的紧张不适感。

　　我们认为，对于存在垂直、斜向内上方走行骨折线的旋后-内收型高剪切力内踝骨折，选用外踝钩钢板固定具有以下优势：①钢板远端具有2个锋利尖钩，经空心螺钉加压后可使之进入内踝尖骨质，不仅起到了加压作用，并且在骨折远端形成三角形多平面立体固定，加强了抗扭转能力;而且远端的2个尖钩钩入骨质，可防止一旦骨折远端螺钉松动而导致的内踝前后移位，降低二次复位丢失危险。②钢板近端带有多个螺孔，可通过侧方多螺钉固定，不仅能作为防滑钢板有效阻止远端骨块移位，而且对于有内踝上角关节软骨下方骨质压缩者，行关节面下植骨后，钩钢板固定还可起到支撑钢板作用，防止关节面再次塌陷。③钢板为钛合金产品，组织相容性好，板材较薄，无需进行骨膜剥离，有效保护了骨折端血运;其材料及形态特点使之具有弹性固定的性能，允许骨折端间的微动，使骨折端产生应力刺激从而有利于骨愈合，达到生物学固定的目的。

　　3.3 并发症分析

　　既往我们认为旋后-内收型损伤是踝关节损伤中损伤程度较轻的类型，但随访发现术后仍有部分患者出现踝关节疼痛、关节功能部分丧失及创伤性关节炎等并发症。随着对该类骨折损伤机制和临床研究的深入，发现踝关节损伤后距骨对胫骨远端关节面挤压导致关节面损伤、塌陷，当胫骨远端关节软骨及骨床缺损直径超过11～13mm时，关节面应力峰值明显增高。胫距关节面软骨的损伤及关节腔破碎软骨片的存在可能是导致术后部分患者出现上述并发症的主要原因。由于隐匿性损伤或关节软骨损伤在X线片上难以显示，目前对于Ⅱ度旋后-内收型损伤患者多进行CT扫描及三维重建检查。对此类损伤强调切开复位，多数学者主张通过内踝前内侧入路有效显露胫骨远端内侧关节面及内踝骨折线，直视下判断关节面塌陷程度、胫距关节面软骨受损情况，探查关节腔有无脱落软骨碎片，同时可发现X线片甚至CT难以辨别的损伤，以减少并发症发生和预防骨关节炎。文献报道内侧关节面压缩性骨折发生率为42%～78%，本组术中探查发现8例发生胫骨远端内侧关节面压缩性骨折伴部分软骨关节面塌陷。末次随访时无1例出现创伤性骨关节炎影像及临床表现，与McConnell等随访疗效相当。分析原因与重视胫骨距关节面及软骨损伤的诊治及关节腔整体探查，操作时重视保护软组织以及采用对软组织影响较小的薄钢板有关。

　　综上述，本组结果表明采用外踝钩钢板治疗Ⅱ度旋后-内收型踝关节损伤中内踝骨折，可获满意近期疗效。但本研究样本量较小，随访时间较短，远期疗效还需进一步随访研究。此外，由于是初次探索性临床应用，国内外目前尚无生物力学文献支持，针对该治疗方案的生物力学研究是下一步研究重点。

　　参考文献(略)

　　《中国修复重建外科杂志》