目的:探讨经通道辅助缝合系统（channel-assisted minimally invasive repair，CAMIR）微创修复急性闭合跟腱断裂的疗效。

方法:2011年1月～2012年6月，收治30例（30侧）急性闭合跟腱断裂患者。男18例，女12例；年龄22～50岁，平均30.4岁。左侧10例，右侧20例。均为运动损伤。B超检查示跟腱完全断裂；断端距跟骨止点2～8cm，平均4.4cm。受伤距手术时间3h～9d，中位时间4d。术中在CAMIR辅助下采用改良Bunnel缝合法修复断裂跟腱。结果手术时间10～25min，平均17.0 min；切口长1.5～2.5cm，平均2.0cm。

术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、下肢深静脉血栓形成、腓肠神经损伤及再断裂等并发症发生。患者均获随访，随访时间12～24个月，平均16个月。末次随访时患者行走正常，提踵有力，均恢复至跟腱断裂前活动水平。MRI示跟腱愈合、连续；患侧与健侧小腿周径差均小于1cm，踝关节背伸20～30°跖屈20～30°按照ArnerLindholm 疗效评定标准，获优28例，良2例，优良率100%。结论CAMIR 辅助微创修复急性闭合跟腱断裂具有对合可靠、创伤小、再断裂及感染率低等优点，最大限度避免了腓肠神经损伤的发生。

【关键词】 急性闭合跟腱断裂；通道辅助缝合系统；微创技术

急性跟腱断裂常见于运动伤、锐器切割伤，发生率约为18/100000。跟腱断裂会导致严重下肢功能障碍，如何最大程度、快速恢复关节功能是目前亟待解决的问题。Meta分析显示，经皮微创缝合治疗急性跟腱断裂疗效与切开缝合修复相似，且并发症发生率显著降低；但微创缝合治疗存在医源性腓肠神经损伤风险，影响了其临床广泛应用。本课题组针对微创治疗存在的腓肠神经损伤的问题，设计了一种基于改良Bunnel缝合法的通道辅助缝合系统（channel-assisted minimally invasive repair，CAMIR，并临床应用治疗30例急性闭合跟腱断裂患者。现回顾患者临床资料，分析该系统用于治疗急性闭合跟腱断裂的可行性及疗效。报告如下：

1 CAMIR 的设计

本课题组设计的CAMIR 主要包括3部分：

①特殊设计辅助通道，可穿过皮肤、皮下、跟腱腱鞘达跟腱，且腓肠神经位于通道外；

②中心和偏心导向器，可引导缝线缝合，避免缝线交叉引起缝线切割；

③特殊设计的尖锥，尖端侧面有一30°角、1.5cm长的横刃，在穿过深筋膜后可以完成腱鞘切割，实现通道和CAMIR共同在跟腱表面移动，类似“缝纫机”样缝合断裂腱。

2 临床资料

2.1 一般资料

纳入标准：

① 急性闭合跟腱断裂患者；

② Thompson 试验阳性；

②跟腱两断端间可见并触及凹陷；

③ B超检查提示跟腱完全断裂，断端距跟骨止点大于2cm。

排除标准：

①跟腱不完全断裂或开放性损伤；

②跟腱断裂至修复时间超过2周；

③临床资料不完整者。

2011年1月～2012年6月共30例（30侧）患者符合选择标准纳入研究。其中男18例，女12例；年龄22～50岁，平均30.4岁。左侧10例，右侧20例。均为运动损伤。患者主要临床症状为不能行走、提踵无力。入院检查患者均无外伤伤口。B超检查示跟腱完全断裂；断端距跟骨止点2～8cm，平均4.4cm。受伤至手术时间3h～9d，中位时间4d。

2.2 手术方法

患者取俯卧位，采用坐骨神经/蛛网膜下腔阻滞麻醉，大腿中上段扎止血带，止血带压力42.56kPa，下肢驱血。术前静脉注射头孢美唑钠1g预防感染。

首先，触及跟腱断裂处，在其表面垂直跟腱走行方向作长约1.5cm横切口。切开皮肤、皮下组织及跟腱筋膜鞘，显露跟腱断端。用Kocker钳夹持断裂跟腱近端并拉出，将CAMIR内臂插入跟腱筋膜鞘内夹持跟腱。沿外臂引导孔，在皮肤表面作长5mm钳式切口，用止血钳推开切口内可能走行的腓肠神经，通过外臂引导孔置入带套筒、长1.5cm的双面侧刃尖锥，钝性刺穿跟腱筋膜鞘，向跟腱断端远、近方向推移CAMIR，用尖锥末端侧刃切开筋膜鞘1.0～1.5cm，沿尖锥旋入套筒，使套筒进入内臂，完成缝合通道的建立。沿中心或偏心导向器穿针，按照改良Bunnel缝合方法对断裂跟腱近端抓持，从切口拉出CAMIR内臂，自切口内引出抓持断裂跟腱近端的缝线（2号爱惜邦缝线）。同法用缝线抓持断裂跟腱远端，引出缝线并拉紧、打结，完成跟腱的缝合固定。采用3-0可吸收薇乔线间断加强缝合跟腱断端，缝合跟腱腱周组织。逐层闭合切口、弹力绷带加压包扎、松止血带。

2.3 术后处理

术后背侧石膏或支具维持踝关节跖屈25～30°位；12～14d 拆线后更换步行靴或支具，继续维持踝关节跖屈25～30°位4周。患者术后每天允许脱去步行靴，进行主动伸踝锻炼2次，直至踝关节活动范围达中立位；期间严禁主动跖屈运动。术后6周，脱去步行靴，开始主动跖屈功能锻炼，允许穿2cm高带跟的正常鞋子。8～9周时，鼓励患者穿正鞋，开始踝关节主动抗阻力的牵张运动锻炼。

3结果

本组手术时间10～25min，平均17.0min；切口长1.5 ～ 2.5cm，平均2.0cm。术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、下肢深静脉血栓形成及腓肠神经损伤等手术相关并发症发生。30例患者均获随访，随访时间12～24个月，平均16个月。末次随访时，患者行走正常，提踵有力，均恢复至跟腱断裂前活动水平。MRI复查示跟腱愈合、连续；患侧与健侧小腿周径差均小于1cm，踝关节背伸20～30°（平均22°）、跖屈20～30°（平均26°）。按照Arner Lindholm 疗效评定标准【改为原始文献】，获优28例，良2例，优良率100%。随访期间无跟腱再断裂发生。

4 讨论

急性闭合跟腱断裂保守治疗后再断裂率高达10%～30%，手术治疗后再断裂率大大降低，仅为2%～3%。但手术治疗存在切口延迟愈合、感染、瘢痕、腓肠神经损伤等并发症，多与手术切口相关。

为了避免手术切口相关并发症的发生，微创修复跟腱断裂成为临床研究热点。

CAMIR 设计示意图

图1

图2

1：辅助通道

2：中心和偏心导向器

3：尖锥

患者，男，34 岁，左侧跟腱急性断裂

a 术前MRI

b 术中应用CAMIR

c 术中跟腱断端缝线拉拢打结

d 术后2年MRI

e 术后2年手术切口

f ～ h术后2年患足提踵及踝关节跖屈、背伸功能位

Ma 等于1977 年首先尝试了经皮微创缝合修复跟腱断裂，但Haji等应用该术式后发现一过性腓肠神经损伤率高达10.5%。之后相关的缝合辅助器械以及技术逐渐发展并应用于临床，如Mayoneedle、Achillon 跟腱缝合器以及关节镜辅助下手术、卵圆钳辅助穿针技术、小切口腱皮减张法、小切口皮下缝合法等。以上器械及技术的应用进一步验证了经皮微创缝合技术在防止跟腱再断裂、切口并发症方面的优势，但仍存在腓肠神经损伤风险，发生率高达18%。尸体标本研究显示，使用Achillon 跟腱缝合器缝合过程中针直接穿刺、并穿过腓肠神经的几率为14.8%（8/54）。

分析原因主要与以下因素有关：

①术中未充分显露神经；

②缝合穿针均为盲穿针，存在直接穿刺损伤神经的风险；

③缝线穿过神经产生摩擦也可能加重神经损伤。

本研究通过采用CAMIR，建立缝合通道，使腓肠神经在缝合前位于缝合通道外，在缝合穿针过程中有效避免了损伤，本组均未发生腓肠神经损伤。CAMIR是基于改良Bunnel缝合法设计的，其改斜形穿针为横行穿针、线结由打在跟腱内改为跟腱外。

我们通过4个方面的设计实现了缝合通道的建立以及缝合通道在跟腱表面的移动：

① CAMIR构建的通道与跟腱之间能相对移动：正常情况下，切开显露跟腱需要经过皮肤、皮下组织、深筋膜，深筋膜在跟腱周围包绕成一个纤维通道（跟腱纤维鞘），跟腱在这个鞘内活动完成踝关节跖屈与背伸。CAMIR的内臂位于鞘内、外臂位于体外，缝合通道的套筒依次穿过外臂、皮肤、皮下、跟腱鞘、内臂。本系统设计尖锥末端侧面有一30°横刃，在穿过深筋膜后上下推拉缝合器完成跟腱腱鞘切割，实现通道与跟腱之间的相对移动。

②创建安全缝合通道，避免腓肠神经损伤：在通道的置入点锐性切开皮肤5mm，置入止血钳钝性分离组织至深筋膜，特别是腓肠神经；然后置入尖锥，穿透深筋膜腱鞘，进入跟腱走行的鞘内；同法置入对侧通道；调整尖锥刃口至平行跟腱方向，上下推移CAMIR、切割深筋膜腱鞘1.0～1.5cm；沿尖锥拧入套筒，建立缝合通道。

③横向穿针防止缝线交叉切割：专门设计的中立和偏心缝合导向器，能避免横向穿针缝线之间切割，引起缝线断裂。

④跟腱鞘内缝线在不增加切口情况下从切口部位引出：

设计的内臂带线将缝线从切口部位跟腱鞘内拉出。本组经CAMIR辅助下微创修复跟腱后，切口均Ⅰ期愈合，无手术切口相关并发症。这与手术对腱周组织损伤小、手术时间短、打结方式有关：

①腱周组织可以防止浅表感染向深层扩散，避免皮肤与肌腱粘连。我们术中仅作2cm长横切口即能清楚显露跟腱断端、完成跟腱间断加强缝合，并保证跟腱腱周组织紧密闭合，有利于保护跟腱血运，促进组织愈合。

②从皮肤切开到闭合结束仅需10～25 min，平均17.0min。

③ CAMIR辅助下缝合修复后线结位于跟腱外，减少了线结对跟腱组织愈合的影响。但由于本研究采用的不可吸收缝线，线结位于跟腱外对皮肤有一定刺激，导致运动时产生疼痛，对术后功能锻炼有一定影响，这可能是本组2例患者疗效评价为良的原因。

综上述，CAMIR 辅助下微创修复急性闭合跟腱断裂可行，且疗效较好。但本研究仅为初步临床应用研究，观察例数较少，需要进一步的临床多中心、随机、对照研究明确其远期疗效。