编者按

腰椎融合术后邻近节段退变(ASD)被认为是融合术后潜在并发症之一，非融合技术的设计理念就是在提供必要的稳定性的前提下，保留手术节段部分活动度，减少对邻近节段的影响，达到减缓ASD的目的。Dynesys动态固定系统目前在临床应用最为普遍，但其疗效及对邻近节段退变的预防尚无定论。

中国人民解放军陆军总医院全军创伤骨科研究所李放教授对单节段腰椎融合与非融合术后邻近节段退变的观察研究发现，Dynesys动态内固定与融合术均获得良好临床疗效，Dynesys组邻近节段退变发生率明显低于融合组。

目前普遍认为产生ASD的主要原因有：

融合手术、融合节段运动丢失、邻近节段过度运动补偿、邻近节段负载增加、邻近节段退变加速、影像学ASD和症状学ASD。

非融合技术的设计理念是在提供必要的稳定性的前提下，保留手术节段部分活动度，减少对邻近节段的影响，达到减缓ASD的目的。

Dynesys动态固定系统目前在临床应用最为普遍，但其疗效及对邻近节段退变的预防尚无定论。

Park等人对1966-2002之间发表的有关文献进行综述：

症状学ASD—— 5.2-18.5% ，随访44.8-164个月;影像学ASD—— 5.2-100% ，随访36-369个月。

目前国内外尚无统一全面的标准来评价邻近节段的状态，已有标准都不能全面真实的反映一个完整运动节段间盘、小关节等所在的生理状态。

本研究组经系统的文献检索，整合循证医学证，并经部分在京专家多次讨论，制定了《邻近节段退变量化评分表》( Adjacent Segment Ddegeneration Assessment ASDA)

《邻近节段退变量化评分表》

I级 正常人腰椎小关节影像学表现：关节间隙正常( 2mm)

II级 影像学表现关节间隙变窄(<2mm),伴有或不伴有关节突肥大和( 或) 轻微骨赘形成

III级小关节退变2 级影像学表现关节间隙狭窄,中度关节突肥大和( 或) 中度骨赘形成及少量软骨下骨侵蚀

IV级 影像学表现关节间隙狭窄<2mm,重度关节突肥大和( 或) 巨大骨赘形成,严重软骨下骨侵蚀和( 或) 软骨下囊肿可见

Modic change：

研究方法——回顾性分析：

病例纳入标准：

单节段腰椎退变性疾病并手术治疗的患者，包括腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症。

影像学显示单节段病变，且与临床症状相符，经正规保守治疗3个月以上无效者。

术前邻近节段量化评分≤4分

患者临床资料完整，随访2年以上。

病例排除标准：

合并其它疾病，包括脊柱感染、肿瘤、畸形、外伤及重度骨质疏松等。

两个以上节段病变。

既往有腰椎手术史。

有精神疾患(如认知功能障碍及精神疾患等)

依从性差，失访者。

Dynesys组和融合组的一般资料

术前头侧邻近节段量化评分表

统计学分析：

所有数据均由SPSS 19.0软件进行统计分析。

根据所收集数据特点，分别选用相应的统计学分析方法对计量资料、计数资料及等级资料进行分析，比较组内及组间差异。

结果：

两组术前和末次随访ODI与VAS评分

两组末次随访量化评分表

典型病例1

45岁男性患者，因腰4/5间盘突出症行腰4/5间盘切除减压、Dynesys动态内固定术

典型病例2

56岁男性患者，因腰4/5椎间盘突出症行腰4/5间盘切除减压、椎间植骨融合内固定术。

主因“腰椎术后3年，腰痛伴间歇性跛行3月余”再次入院;

查体：跛行步态，左下肢小腿外侧感觉减弱，双侧膝腱反射减弱，腰后伸试验阳性。

MRI可见腰3/4节段轻度椎间盘突出，局限性椎管狭窄，压迫硬膜囊。

讨论：

两组患者术后VAS、ODI评分均明显降低，术前及末次随访组间比较差异无统计学意义，表明两种术式均可取得较好的临床疗效。

Yuichiro等对77例行因腰4/5椎管狭窄手术患者随访两年以上，36例行PLIF术，41例行动态固定，采用Pffirmmann分级评价邻近节段退变情况，提示动态固定对邻近节段影响更小。

Lee等比较了22例行PLIF术与15例行Dynesys 动态内固定的患者术后关节突的变化。通过对比术前和术后2年以上CT，采用weishaup分级，结果显示Dynesys组中邻近节段关节突退变发生率更低。

Yu等对176例因腰椎退变疾病行Dynesys内固定或融合术患者进行前瞻性随机对照研究，以活动度>15°和侧位片移位大于4mm为腰椎不稳，均随访3年以上，结果显示Dynesys组头侧和尾侧邻近节段不稳定的发生率明显低于融合组。

本研究中末次随访Dynesys组有2例Pfirrmann分级增加1级，融合组有13例Pfirrmann分级增加1级，仅融合组组内差异有统计学意义。

Dynesys组Weishaup分级1例增加1级，融合组出现9例分级增加1级，仅融合组组内差异有统计学意义。

Modic改变和HIZ变化两组间比较差异无统计学意义。

Dynesys组有2例出现节段不稳定，融合组11例。

量化评分分数增加≥1分的Dynesys组仅6例，而融合组共25例，表明Dynesys组头侧邻近节段退变发生率明显低于融合组，提示动态固定可减少邻近节段退变的发生。

26例患者，前瞻性随访4年，腰椎管狭窄合并退变性滑脱。术后2年的随访结果显示全部患者的VAS评分和行走距离都有明显的改善。4年后随访结果没有明显改变，47%的病人出现临近节段的退变，但95%患者对手术表示满意。

72岁女性，4年后L2-3出现退变

Note：The mean age were 76.7 years. 19 patients were in their 80s and one patient was 91 at the time of the operation.

结论：

Dynesys动态内固定与融合术均获得良好临床疗效。

Dynesys组邻近节段退变发生率明显低于融合组。

作者简介：

李放

李放，北京军区总医院全军创伤骨科研究所副主任，主任医师，教授，博士研究生导师。

从事脊柱外科，重点研究脊柱退变性疾病及其相关研究。在椎间盘源性疼痛的基础与临床、脊柱的非融合技术、椎间盘退变的机制及组织工程学修复等方面有深入的研究及丰富的临床经验。

现任：

中国老年学学会理事

全国老年脊柱关节疾病专业委员会 副主任委员

中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会腰椎研究学组 副主任委员

中华骨科专业委员会微创学组委员

中国医师学会脊柱外科工作委员会常务委员

国际脊柱重建外科(SAS)委员，SAS中国分会常务委员

中国康复医学会腰椎学组秘书长

中国康复医学会脊柱微创外科学组委员

中华医学会骨科学分会微创外科学组委员等

《中国脊柱脊髓杂志》常务编委、《中华外科杂志》通讯编委、《脊柱外科杂志》《中国骨与关节杂志》《中国骨与关节外科》《中国矫形外科杂志》《中华骨与关节外科杂志》编委。

发表论文百余篇，参加编写《实用骨科学》(第一二三四版)《新编简明骨科学》《骨科手术并发症预防与处理》《脊柱功能重建外科学》《高级骨科学精要》等专著，主编国内首部阐述老年骨科疾病专著——《老年脊柱外科学》。