导语：创伤骨科是骨科领域最古老的亚专业学科，同时也是骨科的基础，骨折治疗是创伤骨科的核心内容之一。骨折治疗的理念、理论一直影响脊柱、关节、运动医学等其他骨科亚专业学科的发展，引领骨科前进的潮流，不断在思考中发展前进，先后产生了 AO、BO理论体系及治疗体系。骨折治疗发展的每一个阶段都存在着对立统一的矛盾，这与马克思哲学中事物的发展源于矛盾的推动而成螺旋式上升相符合。本文是笔者对创伤骨科的一些认识的总结。

骨折治疗的第1次思考：内固定物的产生-内固定物强度与生物相容性之间平衡

内固定物的产生对骨折治疗的发展有着深远的影响，产生的初期骨折治疗需在内固定物强度与生物相容性之间平衡。19世纪末期，随着原材料工业、加工工业和医学生物技术的发展，骨折的内固定物逐渐产生。研究者在初期过度关注了内固定物的强度，但由于当时设计和加工工艺落后、无菌观念不完善等原因，感染及组织排斥反应凸显。因此，大家意识到内固定物除了必须要有一定的强度外，还要兼备良好的组织相容性。纯粹的金属元素材料组织相容性良好，但是强度不够；合金材料的强度满足要求，而组织相容性较差。在二者的权衡中，由于冶炼铬镍钼不锈钢和钴基合金的成功，最终合金材料获得了大家的认可，才有了现在广泛应用的内固定术。

骨折治疗的第2次思考：AO理论的产生-兼顾内固定物的稳定性和利于骨折愈合

骨折内固定物的出现，开创了骨折治疗的新篇章。20世纪初，Lane和Sherman接骨板相继问世，成为第一代接骨板。这一时期的骨折治疗主要是兼顾内固定物的稳定性和利于骨折的愈合。由于骨折内固定治疗理论的缺乏，初期研究者过于追求了内固定物的稳定性，且尚未取得良好的进展。与此同时，由于接骨板无法消除术后骨折端骨坏死留下的间隙，所以对骨折愈合不利。随后由Gilfillan(1943)，Eggers(1948)及Collison等设计了第二代带槽接骨板，可以对骨折断端的挤压力以利于骨折愈合，并在一定程度上提高了稳定性。但由于这种接骨板还不够稳定，未进行推广使用。在接下来的思考中，受到Charnley的膝关节加压融合技术的启发，研究者们设计出了第三代接骨板，也就是加压接骨板，瑞士骨折内固定学会(AO/ASIF)设计的动力加压接骨板(DCP)是其中代表。DCP可对骨折端进行轴向加压而利于骨折愈合，同时也增强了内固定的稳定性。在随后几十年的发展中，AO逐渐形成了理论体系，其4项基本原则为：①解剖复位；②坚强固定；③保护血运；④功能康复。AO理论与技术是骨折治疗里程碑式的进步，显著地提高了骨折疗效。

骨折治疗的第3次思考：BO理论的产生-骨折稳固和局部软组织完整之间平衡

AO理论形成后风靡全球。其核心内容是骨折解剖复位后，通过加压接骨板对骨块进行加压而达到坚强固定，并获得骨折的一期愈合。当时DCP用于股骨干骨折治疗后，在不借助外固定的情况下术后3〜5d即可以下床行走，因而受到广大骨科医师的推崇。但是在接下来长期的使用中，AO的弊端也逐渐暴露出来：①接骨板与骨之间的紧密接触影响血运导致骨萎缩、骨坏死。②接骨板的弹性模量远大于骨，产生的应力遮挡效应导致的钢板下骨质疏松。③为了追求骨折的解剖复位，大量剥离局部骨膜及软组织而严重影响骨折端血运。基于以上三点，远期发生骨不连、再骨折等并发症逐渐增多。创伤骨科医生思考后发现，笔者在骨折内固定治疗的过程中忽视了或者说没有足够重视骨的生物学特性。因此从上世纪90年代开始，骨折的生物学固定(BO)被提出并被广泛关注，BO理论的核心是充分保护骨折的血运，决不允许以牺牲局部血运的代价来达到骨折的解剖复位，也就是将骨折局部医源性的破坏降低到最小的程度。因此，骨折治疗需在骨折稳固和局部软组织完整之间平衡。在BO理论的指导下，骨折固定物的材料、复位及固定方法等均有较大的改进，可吸收钢板、部分接触钢板(LC-DCP)、点状接触钢板(PC-Fix)、不接触钢板(NCP)等相继出现。与此同时骨折治疗的微创化也逐步运用于临床，比如LISS、MIP、MIPO等。

骨折治疗的第4次思考：CO理论的产生-兼顾骨折愈合和运动系统功能的恢复

BO理论的产生是对AO理论的继承和发展，而不是否定和颠覆，二者的有机结合和灵活运用可以促进骨折愈合。但是骨折治疗的最终目的并不是骨折愈合。现代骨科奠基人之一Robert Jones提出：“功能是矫形外科医师的目标，其专业是了解并运用最好的方法取获得功能，手法或手术只是治疗的开端，最卓越的功绩只能从它功能上的成功来衡量”。因此，目前的骨折治疗更像木匠师傅修板凳腿，过于重视局部结构的重建，而很少考虑整体功能的康复。现代骨科的治疗应该兼顾骨折愈合和运动系统功能的恢复。本世纪伊始，部分学者感受到骨折治疗与功能康复一体化应该是骨科医生追求的根本。从2002年开始，笔者进行骨折治疗与功能康复一体化的相关研究，并应用于各类骨科疾病的治疗，逐渐形成了现代骨科康复观。现代骨科康复观指导下的骨折治疗，暂称之为现代骨科学(Current Orthopedics，CO)。笔者所提出的CO与传统意义上的CO (Chinese Orthopedics，中国骨伤学)是紧密联系而又有所发展的。传统意义上的CO提倡：“动静结合，筋骨并重”，动静结合要求骨折治疗需要功能锻炼，而筋骨并重说明骨折愈合同整个运动系统功能恢复同等重要，这与笔者提出的CO不谋而合。笔者所提出的CO的核心内容是，在现代康复观的指导下，运用AO、BO理论的原则、方法、设备和器材以促进骨折的愈合并最大程度地恢复运动系统的功能。

CO的提出主要是针对现实骨折康复治疗中存在的问题。目前骨折康复呈现千篇一律的状况，没有根据每个患者的特性制定个体化的康复处方；另外，由于国内骨科和康复科发展的不对等，很多医院没有康复科或只有康复科门诊，两个学科之间缺乏团队合作，呈现“各扫门前雪”的状态，康复过程中如出现问题，又互相推诿责任；并且，骨科医师过于注重骨折的愈合，围手术期及术后相当长的一段时间是康复的真空。特别是BO理论中很多的固定方法如LISS、MIPPO等均是相对稳定的固定方式，再加之损伤谱的改变-高能量损伤急剧增多，不稳定骨折所占比率越来越高，并经常伴有神经、血管及韧带等软组织损伤。这些均导致骨科医师对功能康复有所顾虑，担心骨折固定失败。在这种思想的影响下，往往是骨折愈合以后发现运动功能的缺失，才进行补救性的康复，甚至二次手术进行松解。

因此，笔者提出的CO中的现代骨科康复观强调，在制定骨折运动康复方案时，要充分考虑骨折稳定性、固定可靠性和软组织损伤与修复完整性，在此基础上笔者总结设计了《骨折病人运动康复安全性评定量表》，制定因人、因病、因时而异的康复治疗方案，并运用多中心、随机、单盲等方法在全身各大关节周围的骨折治疗中进行了实践，取得了良好的临床效果。围绕着《骨折病人运动康复安全性评定量表》，CO中的现代骨科康复观的主要内容包括：①个体化原则：根据每位患者骨折稳定性、固定可靠性和软组织损伤与修复完整性的不同进行评分，制定个体化运动康复处方，这也是顺应精准医疗的发展趋势。②一体化原则：骨折治疗与运动康复的一体化观念指导治疗全过程，即从病人入院开始，术前的康复、围手术期的康复和出院后的康复要贯穿疾病治疗整个过程，从而最大程度促进患肢功能康复。③团队化原则：骨科康复需要骨科医师、康复医师(技师)、护士及患者的共同参与，达到团队化康复治疗。《骨折病人运动康复安全性评定量表》是团队成员互相交流的一种语言。④现代化原则：工欲善其事，必先利其器。理念的进步一定要有先进技术的支撑，骨科康复的发展离不开先进的康复设备，这需要研究人员针对东方人的生物学特点设计出新型的康复设施。

BO理论是对AO理论的继承和发展，单纯的AO理论和单纯的BO理论都无法解决所有的骨折愈合问题，只有掌握了二者的原理后灵活地运用这2种理论才能在骨折复位、固定中得心应手。在此基础上加入现代骨科康复观，就是未来骨折治疗的新方向，笔者称之为现代骨科学(CO)。CO时代的到来是继AO、BO理论以后，骨折治疗发展的必然趋势。