Ⅳ度旋前外旋型踝关节骨折是临床较严重的踝关节损伤，损伤机制复杂，预后较差，处理不当会引起严重关节功能障碍。由于损伤时足处于旋前位及外旋位暴力，可造成踝关节内、前、外、后以及下胫腓联合损伤，下胫腓水平上方腓骨螺旋型骨折及下胫腓联合分离是其特征性表现。对于该类型损伤，除恢复关节面及骨骼正常对位外，还需恢复下胫腓联合稳定性。目前，临床上对于下胫腓联合分离治疗以下胫腓螺钉固定为主，存在踝关节不能早期负重、断钉以及引起下胫腓联合上方疼痛等不足。本研究采用尸体标本生物力学检测及临床疗效分析，评价联合修复下胫腓联合前韧带及固定后踝骨块重建下胫腓联合稳定性的效果。报告如下。

　　1 生物力学研究

　　1.1 实验标本及分组

　　取冰冻正常成人下肢标本24具，由辽宁医学院解剖教研室提供。年龄61～92岁，平均76岁;左侧11具，右侧13具。常温解冻后去除踝关节周围软组织，保留完整关节囊、内外侧韧带及下胫腓联合复合体。将标本随机分为A、B、C 3组，每组8具。

　　1.2 实验方法

　　将标本安装于MTS Bionix 858测试系统，胫骨固定于近端测试装置，前足固定并维持于足中立位。首先施加150 N轴向载荷，使关节面接触;然后对胫骨施加内旋应力，速率为1°/s，同时扭矩逐渐增加至4 N·m，记录此时足部旋转角度，按照4N·m/足部旋转角度计算，其结果表示各标本下胫腓联合稳定性。

　　完整标本测量后，按Gardner等方法制备Ⅳ度旋前外旋型踝关节骨折模型。切断内踝三角韧带深、浅层以及下胫腓联合前韧带，骨间膜纵向劈开至踝关节上方6cm，应用骨刀于下胫腓后韧带止点处造成约5mm厚后踝骨块。为模拟手术坚强固定，腓骨未行骨折造模处理。A组：于踝关节中立位，采用4.5mm螺钉非加压下4层固定下胫腓联合;B组：根据AO固定原理，采用3.5mm螺钉非加压下由后至前固定后踝骨块;C组：缝合修补下胫腓联合前韧带，并采用3.5mm螺钉同B组方法固定后踝骨块。然后同上法进行力学测试。按照以下公式计算稳定性保留率，以评价3组修复后下胫腓联合稳定性保留情况：各组标本稳定性/完整标本稳定性×100%。

　　1.3 统计学方法

　　采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK检验;检验水准α=0.05。

　　1.4 结果

　　A、B、C组修复后下胫腓联合稳定性保留率分别为46.2%±12.3%、62.6%±10.7%、66.5%±12.6%。其中B、C组稳定性明显优于A组，差异均有统计学意义(P<0.05);B、C组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2 临床应用

　　2.1 一般资料

　　2009年7月-2012年9月，收治32例闭合性踝关节骨折患者。男19例，女13例;年龄20～63岁，平均35岁。致伤原因：扭伤28例，交通事故伤4例。左踝14例，右踝18例。受伤至入院时间为1～72h，平均3.5h。患者主要临床症状为踝关节疼痛、肿胀，伴活动受限。入院检查：伤踝肿胀、瘀斑，内、前、后踝压痛，腓骨干局部压痛伴骨擦感，伴关节功能障碍。术前X线片及CT检查示，内踝骨折线位于韧带起点上方，均伴下胫腓联合后韧带止点处后踝撕脱骨折。按Lauge-Hansen踝关节骨折分型标准，本组均为Ⅳ度旋前外旋型。腓骨骨折线高度(腓骨骨折线与踝关节平面距离)为3～24cm，平均7.4cm。

　　2.2 手术方法

　　于持续硬膜外麻醉下，患者取侧卧位手术。内踝采用内侧入路;腓骨根据骨折线高度选择入路，高度<6cm者采用后外侧入路，可同时显露腓骨及后踝，高度>6cm者采用腓骨外侧入路;后踝采用后外侧入路;下胫腓联合前韧带作前方小切口。术中见三角韧带深、浅层及下胫腓联合后韧带均与骨折块完整附着。首先复位腓骨骨折，钢板螺钉加压坚强固定;然后复位内踝骨折并用2枚4.0mm螺钉加压固定，直视下缝合修补下胫腓联合前韧带，尽量恢复其正常形态。最后复位后踝骨块并用1～2枚3.0mm螺钉固定。固定后行拉钩试验判断下胫腓联合稳定性。术后石膏固定踝关节1周;6～8周摄X线片，示骨折线模糊后开始部分负重锻炼;10～12周开始完全负重。

　　2.3 结果

　　术后患者切口均Ⅰ期愈合，无相关并发症发生。32例均获随访，随访时间12～24个月，平均15个月。X线片复查示骨折均愈合，愈合时间10～14周，平均11.2周。随访期间未见下胫腓联合分离现象(图1)。末次随访时，按照美国矫形足踝协会(AOFAS)踝关节-后足评分为61～98分，平均88.4分;获优13例，良15例，一般4例，优良率87.5%。

　　3 讨论

　　传统观点认为，对于踝关节骨折，内、外踝固定后，后踝骨块会因韧带附着牵拉而自动复位，因此仅需对后踝骨块累及超过25%～30%关节面且移位>2mm者行切开复位内固定。但我们在术中常发现后踝骨块并不能因此而达到满意复位效果;同时，以上观点也忽视了后踝骨块在重建下胫腓联合稳定性中的重要作用。Gardner等的生物力学研究发现，固定后踝骨块后下胫腓联合的稳定性可恢复70%。也有研究表明，当后踝骨块大于或等于胫骨远端关节面的10%时，即需行切开复位内固定，否则将改变关节内原有接触应力，增加创伤性关节炎发生率。赵文等研究显示，固定后踝骨块后患者踝关节功能恢复优于不固定患者。以上研究均提示，后踝骨块在踝关节负重以及踝穴稳定方面均有重要意义。本研究生物力学检测结果提示，B组固定后踝骨块后，下胫腓联合稳定性保留率显著高于A组，因此我们认为对于波及胫距关节面的后踝骨折应尽可能行复位固定。

　　目前，临床最常用的恢复下胫腓联合稳定性方法为下胫腓螺钉固定，但该方法不仅改变了下胫腓联合的生物力学特点，也不能完全恢复其稳定性。本研究生物力学检测结果显示，在Ⅳ度旋前外旋型踝关节骨折模型中，A组经螺钉固定下胫腓联合后，其稳定性保留率仅达46.2%±12.3%，显著低于B、C组，差异均有统计学意义。此外，为了防止断钉发生，多需在踝关节负重前取出，增加了创伤。因此，如何更好恢复下胫腓联合稳定性成为骨科研究热点。

　　我们认为下胫腓联合前韧带在踝穴中的稳定作用不容忽视。有研究发现，下胫腓联合前韧带是下胫腓联合复合体中抵抗外旋应力最强的韧带，损伤后如不完全恢复会导致踝穴不稳。在临床治疗中，我们常观察到下胫腓联合前韧带修复后患者术后早期虽不能抵抗较强外力，但远期疗效优于不修复患者，这可能与愈合后的韧带更接近正常解剖形态有关。本研究中，与B组单纯固定后踝骨块相比，C组联合修复下胫腓联合前韧带后下胫腓联合稳定性保留率有一定提高，但差异无统计学意义，这可能与本研究内踝造模形成三角韧带损伤，内侧稳定性不能通过手术达到即刻坚强稳定有关。因为内侧结构的稳定对踝关节稳定性也起着重要作用。何勇等的生物力学研究模拟了旋前外旋型踝关节骨折，破坏下胫腓联合前韧带、骨间韧带及骨间膜后，踝关节稳定性主要依靠内、外、后踝以及受损上方骨间膜维持，此时胫距关节接触面积和胫腓下联合分离距离与完整标本无明显变化，进一步破坏内踝稳定性后，以上指标显著低于完整标本。因此，我们认为对于Ⅳ度旋前外旋型踝关节骨折，如果内、外踝及后踝达坚强固定稳定，下胫腓联合多数情况可达稳定;而当内侧结构不能达到即刻稳定，通过固定后踝及外踝后，还需修补韧带以获得下胫腓联合稳定。本研究32例Ⅳ度旋前外旋型踝关节骨折患者经联合修复下胫腓联合前韧带及固定后踝骨块后，均获得满意关节功能，随访期间未见下胫腓联合分离现象。

　　综上述，通过生物力学检测及临床应用提示，修复下胫腓联合前韧带及固定后踝骨块能有效重建下胫腓联合稳定性。但本研究中也存在一些局限性，生物力学研究采用尸体标本，不能很好地模仿人体对踝关节稳定性的动力性维持;尸体标本年龄与临床病例年龄差异较大;病例较少，随访时间较短。其有效性有待进一步深入研究验证。

　　参考文献(略)

　　《中国修复重建外科杂志》