导读

针对以下两个病人：

A、先做髋关节?有何优点?

B、先做脊柱矫形?有何优点?

C、短期内髋和脊柱一起做?有何优点?

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病例一

先THR后脊柱（下图），髋关节置换后患者形态(图片2)，做完脊柱矫形术后(图3)，患者整体功能恢复很好。

病例二

先脊柱后THR（下图），先做脊柱矫形(图片2)，二期关节置换后(图3)，患者整体功能恢复也很好。

以上两位患者最终术后功能和手术满意度基本没有差异。

历史认识过程

• 最初观念（1960-2000年)，先行全髋关节置换术

理由：

1.髋关节可部分代偿脊柱后凸畸形，因此部分患者可避免脊柱矫形术

2.THR后有利于进一步精确脊柱矫形

事实上，早期认识很浅显，未理解到骨盆代偿对髋臼假体的影响

• 后期观念（2000年- 至今)，先行脊柱矫形术

理由：

1.骨盆为代偿脊柱后凸，明显后倾，先行脊柱矫形，可避免髋臼错误置放。

2.如行THR，放置髋臼假体，应减小前倾角外展角，按照功能位放置，以适应后倾的骨盆。

已认识到骨盆代偿对髋臼假体的影响

思考一：

有时按照功能位先做关节置换后，虽然避免了前脱位及覆盖率的问题，但再行脊柱矫形后，由于骨盆由后倾恢复正常，原本合适的髋臼前倾角反而会变的过小，常会导致现坐不下的情况(前方撞击)。

还有一个重要问题被忽略，手术间期生活质量差异：

先脊柱后关节的患者，在两次手术间期生活质量很低，而先关节后脊柱则好得多。

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病例一：先THR后脊柱

病例二：先脊柱后THR

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思考二：

可否“脊柱矫形术+短间隔+全髋置换”

1. 短时间内连续两次手术打击(患者能否耐受)

2. AS脊柱骨质差，内固定不可靠，脊柱外科要求患者术后“稳”，早期应少锻炼，避免矫形内固定失败。

AS骨化能力强，换髋易再强直，关节外科要求患者术后“动”，早期应多锻炼，防止假体活动度丢失。

脊柱与关节的康复要求恰恰矛盾，因此二者手术间隔至少3-6个月

思考三：

先行THR，再行脊柱矫形似乎更合理，那么如何进行?手术策略?

1.联合手术计划

2.先行THR，髋臼假体的置入参考系（未来躯干轴线）

注意术中不要过分进行前方松解

3.THR后及时康复锻炼，保证髋关节的有效运动范围

不可满足于坐立，争取能够一定程度的下蹲，以保证为下一步脊柱矫形术预留足够空间

不必过分追求直立站立

4.3-6个月髋关节功能稳定后，行脊柱矫形术矫形前再次评估

策略(优劣)结论

1.先THR后脊柱矫形(未来趋势，目前实施难) ：

高水平关节医生，

高水平康复医生，

高素质患者(与患者充分沟通)。

2.先脊柱矫形后THR，(适合目前国内外现状)：

对关节及康复医生要求不是很高，

目前普遍认识水平，适合一般素质患者。

3.短时间内行脊柱矫形+THR：

脊柱内固定失败风险大，存在很多不确定因素，不推荐。

专家简介

王征，医学博士，解放军总医院骨科行政副主任、脊柱外科主任

主任医师、教授、硕士生导师

中华医学会骨科学分会第九届委员会青年委员会主任委员

中国材料研究学会青年工作委员会第七届理事会常务理事

中国医师协会骨科医师分会第二届委员会脊柱外科工作委员会秘书长兼委员

中国医师协会骨科医师分会脊柱畸形工作组委员

中国医师协会胸腰工作组委员

全军第九届医学科学技术委员会转化医学专业委员会委员

北京医学会骨科分会委员

中国人民解放军骨科委员会委员、脊柱学组委员

973项目专家