介绍

伤口渗液（Exudate）对于湿性愈合来说必不可少。然而，当伤口渗液过多或过少，或渗液里含有有害成份时，很多问题随之而来，最终会延迟伤口愈合、困扰患者和耗费大量卫生资源。这篇文章是基于世界伤口愈合学会（WUWHS）的最佳实践原则，重点关注好的渗液管理方法是如何改善患者生活质量、促进愈合和提高治疗效果的。

什么是渗液?

渗液是从伤口里渗漏出来的液体。在伤口愈合过程中发挥重要作用。

渗液的主要成份是水，除水以外还有很多其它成份，包括电解质、营养物质、蛋白质、炎性介质、蛋白消化酶（如基质金属蛋白酶MMP）、生长因子、代谢废物，以及各种细胞，例如中性粒细胞、巨噬细胞和血小板。尽管渗液里常会含有微生物，但并不代表伤口已经被感染。渗液通常是透明的淡琥珀色，粘稠度均匀。通常渗液没有气味，但有时一些敷料会产生特别的气味，被误认为来自于渗液。

伤口渗液的评估要基于伤口组织类型。例如，自溶性清创或酶学清创产生的大量坏死伤口组织的渗液呈现为不透明、黄褐色、灰色或绿色（如果伤口含有某些细菌）。这种渗液会有一种恶臭气味。

渗液有什么作用？

在愈合过程中的伤口，渗液支持伤口愈合，维系湿性环境。渗液的主要作用是协助关键愈合因子（例如生长因子和免疫因子等）的扩散和细胞在伤口床的移动。渗液还可以促进细胞增殖和为细胞代谢提供营养物质，以及促进坏死或受损组织的自我溶解（自溶性清创）。

渗液量受什么影响？

随着愈合的进展，渗液的量逐渐减少。渗液量与伤口面积密切相关，大的伤口，例如烧伤、下肢静脉溃疡和供皮区通常产生的渗液量较大。

尽管湿性愈合环境对于良好的愈合必不可少，但渗液过多或过少都会阻碍伤口愈合。

任何能增加毛细血管通透性或引起组织水肿（例如炎症和细菌感染）的因素都会增加渗液的产生。渗液量少可能意味着全身性问题，例如脱水、低血容量休克、微血管病变，亦或是缺血性溃疡。

当渗液量过多或过少时，医务人员必须要正确决定与评估问题的原因，以便制定正确的治疗策略。

为什么渗液有时会造成愈合问题？

在难愈伤口（例如慢性伤口），渗液似乎在阻碍愈合：

-减慢或阻止细胞增殖

-干扰生长因子

-炎性介质含量和基质金属蛋白酶活性异常增高

慢性伤口渗液中增加的蛋白水解活性会延迟伤口愈合、损伤伤口床、降解细胞外基质、引起伤口周围皮肤问题。

伤口特性的改变，例如颜色、量、气味或浓度，有特定的意义。任何渗液特性的意外改变都意味着伤口状态的改变或伴发疾病，提醒我们应该对患者和伤口进行重新评估。

为什么管理渗液很重要？

有效的渗液管理可以减少愈合的时间和渗液相关问题，例如伤口周围皮肤损伤与感染，改善患者生活质量，减少敷料更换频率和临床工作量，最终会提高整体治疗效率。

有效的渗液管理有赖于细致的评估，是伤口评估的重要一环（见图1）。评估应该寻找与渗液相关的所有问题，包括伤口相关、局部、全身或社会心理因素等。

如何知道渗液管理不善？

当出现任何下述情况时，说明渗液管理存在问题：

-渗液外漏，造成污染

-伤口周围皮肤改变，例如浸渍、皮肤丧失（皮肤剥脱或侵蚀）

-延迟愈合

-气味

-不适/疼痛

-感染

-蛋白质丧失，液体与电解质失衡

-敷料更换频率增加

-社会心理问题：渗液外漏、污染衣物、气味、疼痛、敷料更换频繁等使患者压力增加与沮丧，可能导致社交孤立。

渗液管理不佳会导致延迟愈合、自溶性清创延迟、敷料粘连和敷料更换疼痛等。

敷料的作用是什么？

在很多情况下，渗液管理的总体目标是获得适当的湿性愈合环境（见表1），在不会造成问题（例如浸渍）的情况下，消除病因、改善患者生活质量、促进愈合、消除渗液相关问题和和优化卫生资源使用（见图2）。

敷料是渗液管理的主要工具。表2展示了利用敷料增加、维持或减少伤口湿度的策略。

如果渗液过多，或渗液有害成份阻碍伤口愈合，减少或消除渗液是优先要考虑的。

如何选择合适的敷料？

市场上有大量的敷料可选，从单一材质的简单敷料到复杂的多层敷料。敷料处理渗液的能力会因为材质的不同而异。了解敷料材质发挥作用的机制可以帮助临床医生根据患者需要做出正确选择。

除了具备渗液管理能力，所选敷料还应该创造促进愈合的环境、减少不利因素和满足患者个体化需要。其它的考虑包括：

-使用简单，舒适，妥贴

-满足穿戴时间和更换频率要求

-渗液锁定能力

-可以防止浸渍

-更换方便

-减少疼痛

-和压力治疗配合使用时仍可以锁定渗液

-经济

只有认真评估现有敷料与伤口的相互作用才可以做出正确的敷料选择，满足伤口治疗需要（见表1）。再做出更换敷料的决定前，必须对患者整体、伤口、伴发疾病、社会心理状态和意愿进行评估。

敷料如何保存液体？

很多敷料处理渗液的方法是简单的吸收，和/或允许液体蒸发。简单的吸收性敷料（如棉花、简单的聚亚安酯或硅酮泡沫敷料）仅仅可以把液体吸收，在受压时无法锁定渗液。另外一些敷料，如水胶体、CMC纤维（Hydrofiber技术），吸收渗液后可以转变为胶冻状，即使受压也可以保存较高比例的水分，某种程度上藻酸盐敷料也有一定锁定渗液的能力。

敷料可以有不同的形态，如不同厚度的片状、糊状和绳状等。越来越多的敷料采取了多层结构，例如由伤口接触层（Contact layer）、吸收层（Absorbent layer）和不通透或半通透的背衬（Backing）构成。因此，不同的敷料处理渗液的机制和能力往往又很大差别。

如何避免皮肤浸渍？

伤口周围皮肤问题的发生有很多原因，例如与渗液接触、对敷料敏感或过敏、皮肤疾病等。与渗液相关的问题可以通过减少皮肤与渗液的接触来解决，具体做法包括根据渗液量选择合适的敷料、使用皮肤保护剂、使用无创敷料和无创固定方法。

敷料对渗液的吸收能力（速度和量）和锁定能力都对防止浸渍有影响。另外，根据伤口面积选择合适形状和大小的敷料，避免敷料与伤口周围皮肤的不必要的接触（例如藻酸盐敷料仅需覆盖伤口本身即可），根据伤口和患者情况决定合适的更换频率等都是需要注意的。

如何增加伤口湿度？

在某些情况下，伤口愈合和自溶性清创会因为伤口湿度较低而延迟。闭合性敷料（如具有半透膜背衬的敷料或水胶体敷料）可通过保存伤口本身的湿度来增加伤口湿度，而水凝胶敷料（片状或不定型）可以通过主动释放本身所含水分来增加伤口湿度。一些复合型敷料既可以吸收渗液，又可以主动释放水分，具有智能平衡湿度的作用，例如具有水凝胶涂层的泡沫敷料。

敷料对渗液成份的作用

有发现表明一些敷料具有改变渗液成份的能力，对愈合有促进作用。例如，交互性敷料（TenderWet）可以吸收渗液中的坏死蛋白和细菌达到主动清创的作用，还可以减少MMP活性而促进愈合。体外实验也证明藻酸盐敷料和CMC纤维可以锁定细菌和某些渗液成份如蛋白水解酶。

实验室研究发现某些材料，例如胶原蛋白、CMC、氧化再生纤维素和某些形态的透明质酸可以减少自由基的活性。众所周知，自由基是炎性过程的产物，可以延迟伤口愈合。

如何知道敷料选择正确？

定期评估和记录伤口愈合进展，如果伤口愈合符合预期，则证明局部伤口环境的创建是成功的。

其它的正确选择和伤口愈合的指针包括：

-伤口周围皮肤健康或改善

-健康的伤口床，无感染

-敷料更换频率下降

-伤口气味消失或减轻

-伤口疼痛减轻或消失

持续评估，适时调整

不良的管理造成的并发症往往很严重。定期评估可以监控现有问题与发现新的问题，及时调整治疗策略。当伤口愈合不符合预期时，要仔细评估发现阻碍伤口愈合的因素，必要时请专家会诊。

愈合不佳的迹象包括：

-患者生活质量未改善

-伤口周围皮肤问题持续存在，伤口扩大

-伤口床出现细菌负荷增加的迹象

-渗液外漏污染

-敷料更换频率过于频繁

-伤口气味无法改善

-伤口疼痛持续存在

局部负压治疗

近年来局部负压伤口治疗的流行对于重度渗出伤口的管理的改变是革命性的。就渗液管理而言，负压治疗对于渗液外漏污染造成严重问题和敷料更换过频的情况有很大帮助。负压治疗可用于多种伤口，包括糖尿病足溃疡和压疮等，亦被证明在胸部和腹部开放伤口的治疗中发挥有益的作用。

局部负压治疗的使用必须遵循一定的规范，要充分考虑禁忌症、伤口类型和位置、所需材料和治疗者的经验和能力等。