随着显微外科技术的飞速发展，创伤修复已进入了追求功能、艺术和美的阶段，对于创面修复要求以最小的创伤达到供、受区均满意的功能重建和美学修复。如何在修复踝周创面的同时减少皮瓣切取对小腿外观的破坏尤为重要，另外踝周容易受到外伤，故需同时满足外观修复及感觉重建两方面要求。我们在临床治疗中发现，小腿下段胫后动脉穿支血管自主干发出后，在肌间隙呈曲线或者斜行走行，穿过筋膜支配皮肤;游离穿支血管后皮瓣移位范围较大，结合血管弹性及皮瓣的延展性，将皮瓣顺行推进可以修复踝周较小创面。同时，切取皮瓣时能保留进入皮瓣的皮神经，可达到重建感觉的目的。2014年，周晓等报道采用胫后动脉穿支蒂岛状皮瓣V-Y推进修复内踝创面，但未重建皮瓣感觉。2012年3月-2015年1月，我们采用保留感觉的胫后动脉穿支皮瓣V-Y推进修复11例踝周创面。现回顾分析患者临床资料，总结其疗效，为临床选择治疗方法提供参考。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男6例，女5例;年龄21～56岁，中位年龄37岁。致伤原因：交通事故伤3例，热压伤2例，烫伤2例，挫伤2例，医源性创面2例。病程1～3周，平均2周。创面部位：内踝4例，外踝3例，足跟4例。创面无明显感染，见少许坏死组织及水肿肉芽组织。创面呈椭圆形，其长轴与小腿纵轴垂直;创面与小腿轴线平行长度不超过3cm。创面范围4cm×2cm～5cm×3cm。伴单纯骨外露4例，钢板及骨外露3例，跟腱外露4例(均为足跟创面)。

　　1.2 手术方法

　　术前采用彩色超声多普勒探查胫后动脉穿支点并标记。皮瓣宽度与创面一致，远端可稍宽于创面0.5cm;皮瓣长度与宽度之比为(3～5)∶1。见图1。

　　采用持续硬膜外麻醉，创面常规扩创，去除坏死组织及水肿肉芽组织，3%双氧水、生理盐水及0.5%聚维酮碘溶液冲洗创面;伴钢板外露者，注意切除钢板与骨接触处的坏死组织及炎性肉芽组织，0.5%聚维酮碘溶液覆盖钢板30min。上气囊止血带止血后，按皮瓣设计切开一侧，分离至深筋膜层，寻找进入皮瓣内的胫后动脉穿支血管，确定穿支血管后向近端切开皮瓣，注意保留进入皮瓣的皮神经;然后切开皮瓣另一侧，充分游离穿支血管，注意避免损伤胫后神经及主干血管，游离近端皮神经;最后将皮瓣向远端V-Y推进修复创面，近端直接缝合。本组皮瓣推进距离为2～3cm，平均2.5cm;皮瓣切取范围11cm×4cm～15cm×6cm。于皮瓣下方置引流皮片，避免皮瓣下积血。皮瓣推进后遗留创面直接拉拢缝合。

　　1.3 术后处理

　　术后常规行活血化瘀治疗，皮瓣周围及供区清洁换药。室温保持在22～25℃，用40～60W灯泡在皮瓣周围持续照射维持恒温，距离为30～40cm。术后24h拔除引流皮片。术后2周拆线，拆线后逐步行跖趾关节、踝关节功能锻炼，防关节僵硬。

　　2 结果

　　术后1例皮瓣远端发生部分坏死，1周后再次手术离断胫后动脉、向前推移皮瓣并离断皮神经，近端取大腿中厚皮片植皮修复，1周后皮瓣及植皮均成活;2例皮瓣远端发生少许坏死，经换药后3周创面愈合。其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。术后患者均获随访，随访时间6～24个月，平均11个月。皮瓣色泽、质地良好， 外形无臃肿。2例皮瓣推进距离>2cm者术后早期皮瓣感觉麻木不适，经局部按摩及神经营养治疗，6个月后皮瓣感觉恢复，尤其是皮瓣近端感觉与正常组织无明显差异。末次随访时，10例皮瓣恢复精细感觉，1例离断胫后动脉推进皮瓣恢复保护性感觉。踝关节功能背伸活动度为10～25°，跖屈20～25°，旋前20～25°，旋后20～25°。见图2。

　　3 讨论

　　既往踝周创面多采用带蒂或者游离皮瓣修复，但带蒂皮瓣切取对小腿创伤较大，严重破坏小腿外观，皮瓣宽度>5cm时供区需植皮修复，行走时肌肉与植皮粘连，存在局部不适感。游离皮瓣感觉重建较困难，皮瓣很难恢复精细感觉，而且如移植皮瓣较厚还需二期整形。如采用吻合神经重建皮瓣感觉，术后至少需6个月皮瓣才能恢复保护性感觉。

　　3.1 皮瓣解剖学基础

　　解剖研究表明，胫后动脉在踝关节上方发出分支，主干至分支的距离为3～5cm，一般为斜向走行。术中通过充分松解穿支及主干血管并结合皮瓣延展性，能修复踝周纵向3～4cm范围的缺损，尤其是3cm以内、创面长轴与小腿纵轴垂直的横向缺损。本组均为与小腿纵轴垂直、近似椭圆形创面，其与小腿轴线平行长度均不超过3cm，适用于该局部推进皮瓣修复。游离穿支及主干血管后对皮瓣有一定牵拉，但因穿支血管直径较大，顺向移动无旋转扭曲及折叠，故创面修复后皮瓣血供不会受到明显影响。

　　3.2 手术注意事项

　　①术中首先沿皮瓣一侧切开，找到胫后动脉穿支。先保留所有穿支血管，因创面常有挫伤，皮瓣远端穿支血供不可靠，待确定可靠的穿支血管后，再向近端分离切取皮瓣。②注意寻找进入皮瓣的皮神经，并向近端充分分离，利用神经的延展性向远端滑行，切开对侧皮瓣，充分游离后将皮瓣向远端推移修复创面。③在皮瓣推移过程中结扎短、细且影响皮瓣移动的穿支血管，仅保留直径较大、较长的穿支血管。④皮瓣长度以达创面宽度3～5倍为宜，皮瓣推进后可顺利覆盖创面，并能避免皮瓣近端三角瓣处明显凹陷和“猫耳朵”畸形。

　　本组皮瓣推进距离<2cm者术后皮瓣感觉均正常。2例皮瓣推进距离>2cm 者，由于分离牵拉和缝合张力牵拉神经，早期皮瓣存在麻木不适感，但随着时间延长，6个月后皮瓣感觉恢复，麻木感消失。1例因远端挫伤严重术后皮瓣出现部分坏死，行胫后动脉离断后将皮瓣再次前移修复创面，皮瓣近端植皮修复。术后皮瓣及植皮成活好，但因需推进距离较长(3cm)离断了皮神经，皮瓣仅恢复保护性感觉。因此，我们建议对于局部软组织挫伤较重者，应该延缓手术时间或改用其他手术方案。

　　3.3 术式优缺点

　　优点：①扩大了胫后动脉穿支皮瓣的应用范围，尤其是踝周面积较小、垂直于小腿纵轴的创面;②胫后动脉穿支解剖恒定、变异少，皮瓣血供丰富、安全可靠，术后成活率高;③手术操作简便，可一期完成创面修复;④皮瓣携带皮神经，术后能恢复精细感觉;⑤手术切口仅达小腿中下段，对小腿外形无明显影响;⑥皮瓣耐磨，不会出现破溃，皮瓣质地、颜色与受区相同，外形不臃肿，符合整形外科原则。缺点：该皮瓣适合踝周及跟腱部位小面积缺损修复，若创面宽度超过4cm则不宜选择;术中若发现穿支血管挫伤严重，无较好的穿支血管保证皮瓣血供时应更换其他术式，若合并骨缺损可选择复合组织瓣游离移植修复。

　　参考文献(略)

　　选自《中国修复重建外科杂志》