踝关节内侧韧带又称三角韧带或三角韧带复合部，分为浅、深两部分，浅部为屈肌支持带，从内踝前下方约25～31mm，向后下斜向跟骨内下方，抵止部宽32～50mm，呈梯形，途经并覆盖从前到后宽为胫后肌腱、趾长屈肌腱和⻊母长屈肌腱，形成腱间隔，融于各肌腱外被的滑液鞘上，分隔并约束三腱和胫后动、静脉与胫后神经，维持踝内侧各部组织不会前后移位和叠压(图1)。

深部是维持踝关节内侧稳定的主要结构，谓踝三角韧带、踝内侧韧带、分裂韧带等。深部的踝关节三角韧带起于内踝和胫骨远端前内侧，由前到后分别为胫距前深韧带、胫舟韧带、胫弹簧韧带和胫跟韧带、胫跟后韧带(浅、深部)(图2)。也有文献标明:从前到后为胫距前韧带、胫舟韧带、胫跟韧带、胫距后韧带和弹簧韧带，后者则以胫舟韧带和胫跟韧带相叠交部分，尤其胫骨内踝部起的韧带纤维止于跟骨载距突上的那部分韧带，对距骨、跟骨间稳定起到特别强劲的作用。各部命名各学者略有不同，且有变异。

踝内侧韧带由于宽大厚实而强劲，是使踝关节内侧保持稳定性的主要结构，临床上少有踝内侧不稳的病例，而踝内侧不稳的病例常在内踝骨折或起止点撕脱时发生，单纯韧带撕裂引起者则更为鲜见，一旦发生，终成严重后患。

Boss等认为弹簧韧带的部分韧带纤维不恒定，55%人的弹簧韧带结构不完善，12%无胫跟韧带，也认为踝内侧韧带有较多个体差异。由于踝内侧韧带由胫骨内踝连向距骨、跟骨和舟骨，主要是稳定踝关节内侧，预防过度外翻、外旋性损伤。实验研究证明，不论踝关节背伸、跖屈和0°位时，踝内侧韧带均维持张力状态，且踝内侧韧带深层的作用尤其重要，主要借助限制距骨过度旋前达到稳定踝关节作用；而踝内侧韧带的浅层，则是限制距骨外展倾斜性损伤。

因此，即使内侧韧带浅层(部)撕裂，踝关节仍保持正常外形，距骨亦无移位。而浅、深部均损伤后，内踝必定有间隙开大、不稳、行走严重跛行。当分别切断胫距后深韧带、胫跟韧带后，距骨倾斜和外旋度增加，胫距后深韧带和胫跟韧带同时切断后，胫距关节和距下关节的有效关节面减少26%～43%，重心偏移近4mm；而切断踝内侧韧带的其余部分，几乎不影响踝关节内侧的稳定性。术中解剖踝内侧韧带深、浅层较易，凡从跟骨内侧掀起来的为其浅层(部)，而跨越胫距关节的各方向纤维为深层韧带，已如上所述，浅、深层之间有诸多韧带结构交错联结，以至有许多分隔，直到近踝关节滑膜外，必为深部内侧韧带。由于踝内侧韧带的个体差异，存在许多变异，解剖踝内侧韧带时，未必能全部清晰显示，有的则完全融联，有的则缺如，但总体功能无异。

踝内侧韧带损伤的临床表现和诊断

有强力运动或暴力损伤史，内踝部肿胀、瘀血、疼痛、行走痛和拒绝落地，有踝关节不稳定感等，后足外翻畸形，站立位提踵试验可能阳性，但要除外胫后肌腱综合征或损伤；踝关节前抽屉试验阳性。影像学诊查手段尤推B超检查、X线和MRI等方法。Henari等对12例踝关节外旋型骨折患者B超检查均为阳性，与MRI所查的结果相同；何秀珍等的32例踝内侧韧带损伤B超检查结果与MRI结果比较28例结果相同，但4例结果不同，与受操作者的主观经验影响有关，术者读不到B超的动态影像。X线作为常规廉价筛查手段，踝关节正侧位片发现踝穴内侧间隙增大或超过4mm，宜补行内、外翻应力位片，距骨倾斜＞6°～10°，高度怀疑踝内侧韧带损伤，可能伴有下胫腓韧带联合损伤、距骨骨软骨损伤或踝关节骨折(内或外踝)，避免漏诊。单纯踝内侧韧带损伤少见。

踝内侧韧带损伤被延误或误诊，常导致踝关节(内侧)不稳定，若发现胫腓远侧联合韧带损伤、踝部骨折进行了固定，术后外固定，也会获得踝内侧韧带损伤的愈合。但约1/4患者仍遗有踝内侧不稳定，故不可抱持侥幸心理，踝内侧韧带损伤在踝关节不稳的病例中有些组别达到8%～26%，大多以踝外侧不稳见多。踝内侧韧带损伤引起踝关节内侧不稳持续未行纠正，也可以继发踝外侧不稳定和胫后肌腱功能失调。

对于慢性踝内侧韧带损伤患者，要与胫后肌腱功能失调相区别，两者都会发生后足外翻畸形，但前者胫后肌腱功能正常，提踵试验阴性，经提示患者会自动纠正后足外翻畸形。负重位X线踝关节正、侧、斜位片，有助于排除踝关节撕脱骨折、距骨软骨损伤和下胫腓联合韧带损伤等。MRI的踝内侧韧带损伤影像以踝关节水平位扫描图像显示最具典型性，主要表现为内侧韧带中断、增粗、纡曲、附丽点松弛、毛糙等。

踝关节镜检查有助明确诊断。镜下见踝内侧韧带起点骨面裸露和韧带松弛，牵引前足作抽屉试验活动时，胫距间隙＞2mm，甚至可达5mm，前移增大，达5mm以上。

Hintermann等报告52例踝内侧韧带浅层损伤分为3型，Ⅰ型:内踝起点处撕裂，常累及胫舟韧带及胫弹簧韧带；Ⅱ型:踝内侧韧带中段断裂，胫舟韧带和胫弹簧韧带之间撕裂；Ⅲ型:系踝内侧韧带从足舟骨止点部撕裂，并累及弹簧韧带和胫舟韧带。慢性踝内侧韧带损伤均需经过探查，以确定诊断与分型。

踝内侧韧带损伤的治疗

目前，对踝内侧韧带损伤治疗趋于积极，对HintermannⅠ型:在胫舟韧带及胫弹簧韧带间纵向切开显露内踝，在内踝尖以上6mm处打入锚钉，紧缩缝合胫舟韧带和胫弹簧韧带(图3)。对Ⅱ型损伤将松弛的韧带分成浅、深两瓣，把浅瓣钉于内踝，深瓣附于踝远端，同时，在内踝和舟骨钻入锚钉，对两层韧带作叠压修复(图4)。

对于Ⅲ型，可使用缝合术修补胫弹簧韧带，用锚钉固定胫舟韧带止端完全撕脱部分。薛剑峰、施忠民认为应常规探查胫后肌腱，尤于Ⅱ、Ⅲ型者，清除退变肌腱组织，肌腱松弛者予紧缩缝合，肌腱撕裂者行肌腱移位重建，同时修复或重建踝内侧韧带(图5)。

对于伴后足外翻和前足外展畸形，或胫舟韧带、胫弹簧韧带松弛，应将跟骨截骨外侧延长矫正足跟外翻畸形。若踝内侧韧带严重损伤的后期患足，作者认为行距舟关节融合，或三关节融合为宜，尽可能不要施行踝关节融合。

对于踝内侧韧带的陈旧性损伤，踝关节镜探查明确后，立即进行修复，采用韧带重建术，有学者采用⻊母长屈肌腱重建踝内侧韧带，Ellis等用自体腓骨长肌转移治疗重度获得性平足的成年患者，Hintermann等用跖肌腱固定于内踝与舟状骨之间，藉以治疗胫舟韧带损伤引起的重度平足畸形患者，取得满意疗效。

踝内侧韧带损伤早期未予足够重视，后期合并外侧韧带损伤时，可行内、外侧同时修补重建术。Ellis等采用自体腓骨长肌腱修复踝内侧韧带损伤所致扁平足畸形，也有采用延长足外侧柱同时重建内侧韧带来矫正该畸形。Roukis等在人工踝置换时一期用腓骨短肌腱平衡内侧不稳。

无论行踝内侧韧带急性损伤保守治疗，还是慢性损伤的后期修复，或行踝内侧韧带撕裂部修复或重建术，术后不必采取早期负重及各种锻炼康复，一般应行石膏型固定6周，之后再有同样长时间的支具固定，让韧带获得牢固愈合后，再行主动功能练习。

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