经皮脊柱内窥镜技术不出意外的火爆神州大地，但凡涉及脊柱内窥镜的学术会议场场爆满。大量的传统开放脊柱外科医生终于敞开胸怀拥抱这项很有前途的技术。技术流派学术新星层出不穷。

　　传统的开放脊柱手术经过几十年的发展，基本理念和术式相对固定，不同术式间的比较亦有较多的高质量研究佐证。但脊柱内窥镜手术则有很大不同，不同术者和技术流派之间的操作差异巨大，手术适应症的选择差异巨大。笔者进入此领域很晚，亦曾经困惑很久，随着操作例数的增加，有些疑惑渐渐解开，在此分享这些解惑的过程。

　　1.“技术”与“系统”

　　最早接触“脊柱内窥镜”时，那时候“椎间孔镜”还是它的学名，“椎间孔镜始于Yeung教授的YESS技术，后来TESSYS技术彻底的革新了椎间孔镜的操作，是椎间孔镜发展史上的里程碑”，“Outside-in技术远远优于In-outside技术”,是最早对脊柱内窥镜的认识。然而后期在不断的学习和操作中，疑惑日增，YESS和TESSYS是技术还是工具?

　　通读文献后豁然开朗，Yeung在结合了经cambin三角入路手术和同轴内窥镜的基础上，通过产品化形成了一套产品系统，也就是文献里的“Yeung Endoscopic Spinal System”，是最早产品化的脊柱内窥镜工具系统，因为在最早的文献里经过天然的椎间孔通道，经cambin三角进入椎间盘减压，后续把这个入路下的手术方式约定俗称为“杨氏技术”，这个技术体系下处理包容型椎间盘突出是问题不大的，但是对游离型椎间盘突出处理上有时较吃力，后来德国Hoogland教授就开发一套环锯，先打掉部分上关节突，这样工作通道就能直接放到椎管里，对游离型椎间盘突出避免了遗漏，是为“ThomasHoogland Endoscopic Spinal System”，是一套改进的脊柱内窥镜工具系统，包括后来的骨钻系统也只是一套工具，既是工具“系统”，便不能误称“技术”。

　　其实近年来脊柱内窥镜操作工具早已从早期的Y和T发展为几十个品牌和理念，尤其是中国医生的创造性思维使得内镜下操作器械极大丰富，举几个例子如套筒内环锯、套筒锯、各种可变向的镜下抓钳、各种型号的可变向的镜下骨动力系统，使得不同技术体系之间的界限越来越模糊，呈现技术融合趋势。

　　2.干掉关节突真的是必须的么?

　　这是一个争论已久的话题。要回答这个问题取决于两个前提：1)减压目标是突出椎间盘还是增生的关节突黄韧带;2)目标椎间盘是否脱出游离。增生关节突黄韧带和游离髓核为减压目的的脊柱内窥镜手术不仅要打掉关节突而且要充分，因为前者要充分减压侧隐窝扩大椎管容积，后者要充分探查避免遗漏。

　　但如果我们的目标仅仅是一个突出的椎间盘的话，那么关节突的处理就值得讨论了。我们知道“以最小的创伤实现同不低于开放手术的临床疗效”是微创外科的基本原则。如果能够判断不需要切除关节突即可实现满意的突出椎间盘切除，这看起来是一个最能符合微创脊柱外科理念的方案。我们提出了“穿刺确认法”。

图1. 双平面法基本穿刺点确认。在此基础上旁开距离偏向腹侧1.5-2cm。

　　穿刺点旁开中线距离较传统的TESSYS穿刺增加1.5-2cm，如果在侧位X线片上穿刺针抵达下位椎体后上缘时，正位X线片穿刺针尖端抵达棘突中线或棘突外缘，那么基本可以判断该例手术不需要做椎间孔成形术。在实际临床工作中，我们体会对于L4-5节段基本90%不需要成型，L5-S1节段大约50%不需要成型。只需要用骨钻或环锯清理“沿途”的椎间孔韧带、黄韧带、小关节囊和及少量的关节突骨质(侧面磨削所致)。

图2.穿刺确认法

　　3.术中出血和镜下无血管间隙

　　术中出血是脊柱内窥镜手术不可避免的问题。原因无外乎有三个，碰到椎管内静脉丛，松质骨面出血和患者血压波动。

　　患者血压波动可以通过语言沟通、手术等待、静脉给予中枢镇痛药物、应用短效降压药物来实现。松质骨面出血多是成型时过深误钻椎体所致，也有关节突关节成型过大，松质骨面外露较多引起的，只能尽量避免过多的关节突成型，以及侧位透视避免骨钻或环锯超过椎体后缘连线进入椎体。

　　椎管内静脉丛出血是最为困扰医生的术中出血问题，严重时会迫使医生终止手术。我们在临床中一直思考一个问题，能否在保证手术减压效果的前提下尽量避免对椎管内静脉丛的骚扰，也就是找到一个相对的“无血管减压间隙”。

　　我们知道“椎间盘”是一个组合概念，由外层的纤维环和中央的髓核构成，造成临床症状的多是脱水退变的髓核部分突破纤维环造成神经根压迫，在实际脊柱内镜手术中我们发现大部分的椎间盘突出，其髓核最外层一般是完整的，即使最外层纤维环完全破裂，髓核脱出，脱出的髓核依然“根植”在纤维环上，完全脱离纤维环到椎管内的整体占比并不高。

　　因此如果我们保留1-2mm的最外层纤维环，在纤维环下潜行减压，这样有如下优势：

　　1)“进”可探查纤维环破口，寻找椎管内游离的髓核部分，“退”可切除“椎间盘”内正在退变中的潜在突出椎间盘;

　　2)外层纤维环下是一个无血管间隙，且无神经末梢分布，可极大的减少术中出血和术中疼痛;

　　3)保留了神经根管软性外壁(外层纤维环和椎间孔区黄韧带)，降低了神经根瘢痕粘连的可能性;

　　4)手术结束时通过弯头的电极或神经探钩可沿纤维环外层探查椎管避免髓核残留。

图3.典型的TESSYS技术镜下视野和“无血管间隙”减压视野。上图为TESSYS技术视野，椎间孔区黄韧带是完全打开的，因为神经根阻挡在视野中央，纤维环一般需要部分切除，下图为经纤维环下“无血管间隙”减压后术中图片，图中用手术刀头将外层纤维环连带行走根挑起来。

　　4.椎间孔成型技术探讨

　　椎间孔成型技术扩大了脊柱内窥镜的手术适应症，推动了脊柱内窥镜的快速发展。椎间孔成型工具经历了从无到有，从弱到强，从“冷兵器”到“动力时代”的发展。经典的TESSYS系统通过钻或环锯去除部分上关节突的皮质骨，是一种“按需成型”，需求就是去除阻挡工作套筒进入椎管的那部分骨质，这是冷兵器时代的经典方法。

　　随着技术的日趋成熟，椎间孔成型理念发生了两级分化，一个方向是向着“安全保守”，安全骨锉，增加旁开距离直接进入椎管等，另外一个方向是“大胆激进”，套筒内环锯，一次成型环锯，增大头倾角度的广泛上关节突成型术，经上下关节突间隙的成型法应该均属于此列，思路是首先获得最大镜下视野，再行减压手术，这时思路已经到了“预先成型”。

　　然而我们在肯定这些“冷兵器”成型工具及技术的时候，不能忽略脊柱内窥镜下“动力时代”已经悄然到来，早期镜下骨动力系统型号单一且无法调节方向，应用收到限制，现在我们看到各大厂商已经推出了型号丰富的镜下骨动力磨头，直径从2mm到4mm，有各种带保护鞘的磨头，有直型磨头和可变向磨头，完全可以实现镜下充分的椎间孔成型，且在操作熟练的情况下并不显著增加手术时间。

　　5.总结

　　脊柱内窥镜技术日新月异，适应症从早期的包容型腰椎间盘突出到现在的各种类型的腰椎椎间盘突出、侧隐窝狭窄型腰椎管狭窄、神经根型颈椎病、颈椎神经根管狭窄等。但是脊柱内窥镜诊治的主要疾病类型还是腰椎间盘突出症，如何以最小的代价实现安全有效的突出椎间盘减压，也是我们应该研究的重要课题之一。

作者介绍：

祝斌

　　祝斌，骨科学博士，主治医师。主要从事脊柱疾病的微创诊疗工作，年均完成脊柱内窥镜手术300台。

　　担任国际矫形与创伤外科学会(SICOT)中国部微创外科学会委员、中国医师学会中西医结合医师分会脊柱伤病专家委员会委员、北京医学会疼痛医学分会青年委员、中国中西医结合学会脊柱微创专业委员会脊柱内镜学组青年委员、北京中西医结合学会脊柱微创专业委员会委员。

　　累计发表SCI论文7篇，中文核心期刊论文7篇。参与国家自然科学基金、首发基金、卫计委专项基金等多项科研课题。

刘晓光

　　刘晓光，教授、主任医师、博士研究生导师。现任北医三院科研院长，骨科副主任，疼痛医学中心主任。从事脊柱退行性骨病、肿瘤、外伤、微创外科的临床、教学和科研工作。

　　任国家突发事件卫生应急专家委员会委员;中国康复医学会颈椎病专业委员会主任委员、脊柱脊髓损伤专业委员会微创学组副主任委员、肿瘤学组常委兼秘书;中华医学会骨科青年委员会副主任委员、微创学组副组长;中华预防医学会卫生应急分会副主任委员;中国医师协会骨科分会常委、教育委员会副主任委员;中国中西医结合学会骨科专业委员会副主任委员;北京医学会骨科分会委员会秘书长等。

　　承担科技部“十五攻关”课题、国家自然基金、首都医学发展基金、卫生部、教育部等多项课题基金。在核心期刊发表论文70余篇，参与编写和翻译专著6部。