【摘要】目的：探讨行二处截骨骨搬移治疗胫骨大段骨合并软组织缺损，加速骨及软组织愈合的可能性。方法：2009年5月－2011年5月收治胫骨大段骨合并软组织缺损患者6例，均为开放性骨折GustiloⅢB型。患者均为男性，平均年龄34.5岁。交通伤5例，机器压砸伤1例，小腿胫前软组织缺损8cm×4cm ～24cm×11cm，胫骨骨缺损8～18cm。清创后采用半环槽外固定架固定，胫骨上、下干骺端截骨骨搬移治疗骨及软组织缺损。每日每侧截骨端骨搬移1mm。结果：随访10～36个月，平均16个月。小腿软组织缺损愈合，骨缺损均重建，患肢肢体长度与健侧之差小于2cm。结论：二处截骨骨搬移治疗胫骨大段骨缺损合并软组织缺损有效，可加快骨搬移和软组织愈合的速度。

胫骨大段骨缺损合并软组织缺损是临床常遇到的情况，处理困难。目前常用的处理方法有外固定架固定加皮瓣移植加骨移植，吻合血管的腓骨皮瓣移植，胫骨Ⅰ期短缩加Ⅱ期延长治疗，胫骨一处截骨骨搬移等。我们自2009年5月至2011年5月，收治胫骨大段骨缺损合并软组织缺损患者6例，利用半环架固定，结合胫骨远近端二处截骨骨搬移治疗胫骨大段骨缺损合并软组织缺损取得了较好的效果，现报告如下：

资料与方法

一、一般资料

本组6例，均为男性，年龄20～51岁，平均34.5岁。均为开放性骨折（GustiloⅢB型）；交通事故伤5例，机器压砸伤1例，右侧小腿4例，左侧小腿2例；小腿胫前软组织缺损最大24cm×11cm，最小8cm×4cm，胫骨骨缺损18～8cm。

二、治疗方法

1．手术方法：采用全麻或连续硬膜外麻醉下手术，抬高患肢5分钟后气囊止血带充气止血。将污染和失活的骨组织、软组织彻底清除，将胫骨两侧骨端截平，松止血带后观察清创是否彻底并做相应调整，充分冲洗伤口，彻底止血，1%新洁尔灭泡洗创面5分钟。根据骨缺损及软组织缺损情况决定胫骨上下端截骨部位及穿针部位。胫骨上下端截骨延长处尽量在干骺端，用尖刀先将胫骨骨膜切开，骨膜剥离器将骨膜剥离，然后用电钻低速横行打一排骨孔，再用骨凿在骨孔处将胫骨截断，尽量保持骨膜的完整性，截骨处的腓骨同一水平用丝锯截断。直径3.0mm克氏针交角为25°～50°，穿针处尽量在皮肤正常处。胫骨两侧的骨残端要有软组织（肌肉组织），如果有部分骨外露可以用局部肌瓣或皮瓣覆盖。外固定架的安置：选用半环槽外固定架，一般胫骨截骨处远近侧段各需要2个环固定，胫骨上下搬移段的骨段能用两个环固定最好，这样稳定，如果骨搬移段太短，用一个环固定也可以。术中即可可以在截骨处延长0.5cm。

三、术后处理

术后予以常规抗生素治疗3～5d，对于有明显感染者可适当延长抗生素的使用时间。根据药效结果调整抗生素种类。保持伤口及其周围皮肤清洁，局部采用75%乙醇消毒，2次/d。及时更换渗湿的敷料，避免截骨伤口受到污染，术后第1天即可按1mm/d开始延长，早晚各延长0.5mm/次。两处骨搬移过程中向中央滑动逐渐合拢，搬移时产生的新鲜肉芽创面，如果较大可以游离皮片移植加速伤口愈合，如果肉芽创面不大，也可以通过换药愈合。骨搬移过程中若患者述疼痛明显，可以停止牵拉几天。当搬移两端接触时，适度加压，停止搬移。当X线片显示新生骨痂丰富时，减少远近端环，部分负重，给予骨折端应力刺激，每月复查片子一次。骨痂坚实性好，两断端骨折愈合后，使患肢完全负重。取出外固定架。

结    果

所有患者随访10～36个月，平均16个月。小腿软组织缺损愈合，其中3例患者通过游离皮片移植伤口愈合，3例患者通过换药愈合。骨缺损均重建，患侧小腿长度与健侧之差小于2cm。6例患者获骨性愈合，均可以负重行走。所有患者牵拉结束后未发现端骨不连和骨痂提早愈合，不需要在搬移端行植骨术。

典型病例1：患者男，25岁，右胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折、骨缺损伴软组织缺损，其中胫骨缺损达18cm，软组织缺损达24cm×11cm，胫骨上下端截骨，安放半环槽外固定架，通过缓慢牵伸延长软组织缺损愈合，骨缺损治愈，见图1。

图1，患者男，25岁，右胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折、骨缺损伴软组织缺损，其中胫骨缺损达18cm，软组织缺损达24cm×11cm（a、b），胫骨上下端截骨，安放半环槽外固定架（c），部分软组织缺损处植皮（d），通过缓慢牵伸延长软组织缺损逐步愈合（e、f），骨缺损治愈，患者站立（g、h），手术即刻X片示大段骨缺损胫骨上下端截骨（j），术后1个月胫骨上下段搬移骨块情况（k），术后 19个月X片示骨缺损修复（l）

典型病例2，患者男，41岁，左胫骨开放性骨折、骨髓炎伴软组织缺损，清除死骨后，胫骨缺损10cm，软组织缺损12cm×5cm，通过胫骨上下端截骨，安放半环槽外固定架，通过缓慢牵伸延长软组织缺损愈合，骨缺损治愈，详细情况见图2。

图2患者，男性，41岁，左胫骨开放性骨折、骨髓炎伴软组织缺损，清除死骨后，胫骨缺损10cm，软组织缺损12cm×5cm（a、b），胫骨上下端截骨，安放半环槽外固定架（c），通过缓慢牵伸延长软组织缺损逐步愈合，未植皮（d、e），术前X光片显示骨不连（f），术后即刻X片显示大段骨缺损，胫骨上下干骺端截骨情况（g），随访中搬移骨块对接，骨缺损逐步愈合（h、i、j）

讨    论

一、胫骨大段骨缺损合并软组织缺损的其他治疗方法

因严重创伤引起的胫骨大段骨缺损合并软组织缺损，往往合并骨髓炎，病情复杂，治疗困难，诊疗时间长，花费大，治疗不好需要截肢，给病人及家属造成很大痛苦和经济负担。目前常用的处理方法有外固定架与皮瓣联合再加植骨术，吻合血管的腓骨皮瓣移植，胫骨骨缺损处缩短加胫骨干骺端截骨延长及胫骨干骺端截骨骨搬移等，这些方法各有优缺点，取得了一定的疗效。外固定架与皮瓣联合植骨术可以治疗小段骨缺损，对于大段长骨干缺损，则难以找到满意的替代骨；对侧吻合血管的腓骨皮瓣移植，对于儿童和青少年，移植后的腓骨容易增粗塑形成胫骨，但对于成年人，塑形和增粗效果不佳，容易导致移植腓骨再骨折；一期短缩加延长对于小于5cm的骨和软组织缺损较为满意，对于更长的骨缺损，由于短缩处形成皮肤皱褶，容易导致肢体血运障碍；单纯干骺端截骨延长进行骨搬移，临床最为常用，但按照目前的理论，每天的延长速度不能超过1mm，因而总体延长时间依然较长。

二、二处截骨延长的优缺点

采用胫骨上下干骺端截骨延长治疗胫骨大段骨缺损合并软组织缺损，手术操作相对简单，对病人创伤较小，不需要吻合血管的大皮瓣移植，只在必要时行植皮或局部小皮瓣覆盖。采用半环槽式外固定架固定患肢，切除坏死骨块，创面开放换药或引流，手术同时在健存的胫骨上下干骺端做截骨。术后利用健存的胫骨延长，在延长部骨组织逐渐牵拉再生的同时，骨缺损两段骨块被搬移而合拢直到愈合。大面积软组织缺损也随着骨的搬移而再生肉芽而获得再生修复。如果肉芽创面较大，可以游离植皮创面愈合，如果肉芽创面较小，周围上皮爬行自行愈合。同时重建了骨缺损和软组织缺损。由于是二处截骨延长，较一处截骨延长的修复速度增快了一倍。和传统的皮瓣加外固定架结合植骨术相比，愈合后的软组织局部血液循环较差，瘢痕多，是其缺点，但规避了后者手术复杂、血管危象的风险。双侧截骨对胫骨的远近端残留骨量有一定的要求，适合于胫骨中段长骨干缺损。

三、注意事项

利用牵拉成骨肉芽生成的原理治疗骨缺损和软组织缺损，术中要注意血管、神经损伤，通过对局部解剖结构的认识，根据患者病情选择合理的进针位置可以避免。术中清创一定要彻底，将感染坏死骨及软组织彻底清除，以防止感染复发，胫骨上下牵拉骨段一定要有健康的肉芽或肌肉覆盖，这样才能保证牵拉时成骨和肉芽生成，两端合拢后不会有骨外露。

关于针道感染的防治，术中打入克氏针时，需选择正常皮肤处进针，进针处皮肤不能有太大张力，如果张力大时，需用尖刀切开皮肤减张。如果确实无正常皮肤时，也可以在肌肉或肉芽处进针，然后在肌肉或肉芽处植皮。术后注意换药，采用无菌酒精纱布保护针道口，每天滴酒精2～3次，如果针眼感染较重时，需要拔除克氏针，重新在正常皮肤处置针。

两断端接触面积很小时，调整外固定架，使接触面积增大，然后通过半环槽架加压来促进愈合，必要时可以植骨促进愈合。本组无延迟愈合情况，因而没有再植骨。如果两断端间有皮肤嵌压，应及时行软组织松解术。