摘要
目的:探讨前路经颈内镜松解复位后路内固定对难复性寰枢关节垂直脱位的治疗效果。

方法:5例难复性寰枢关节垂直脱位患者接受一期前路经颈内镜松解复位后路内固定治疗,其中类风湿关节炎2例，原发性颅底凹陷症3例。所有患者均有神经功能受损的症状和体征，采用前路经颈内镜松解复位后路固定术治疗，观察临床症状改善情况，评价术前术后影像学资料及神经功能情况，随访术后并发症及植骨融合情况。

结果:平均随访时间为25.8月（12月～40月），所有患者均取得显著的脊髓功能改善，无并发症发生。前路术中内镜视野下可见寰齿关节韧带挛缩及疤痕组织增生，经松解后所有患者均取得寰枢关节解剖复位，患者术前齿状突最高点高于McRae线5.02～7.02mm，平均5.79mm，术后下降到-9.89～1.53mm，平均-3.18mm；术前颈髓延髓角105°～139°，平均127.2°，术后恢复至141°～164°，平均152.8°；术前VAS评分4～7分，平均5.4分，术后改善至1～2分，平均1.6分；术前JOA评分7～12分，平均9.2分，术后提高到13～17分，平均15.2分，改善率达到80.5%；术前ASIA分级B级1例、C级3例、D级1例，术后较术前提高1～2级；所有患者均获骨性融合且无并发症发生。

结论:前路经颈内镜松解复位后路固定是一种安全有效的治疗难复性寰枢关节垂直脱位的新方法。

关键词: 寰枢关节脱位，颅底凹陷症,内镜

　　难复性寰枢关节垂直脱位指齿突向头侧移位,突入枕骨大孔内^[1]，其常见的病因有先天性畸形、类风湿关节炎等，此类患者常存在上颈髓压迫，压迫物主要来自于腹侧的齿突，且由于长期病理过程，引起寰枢椎前方软组织包括前纵韧带、椎前肌群及关节囊的瘢痕挛缩，甚至侧块关节出现异常骨性融合，颅骨牵引等保守治疗方法以及后路减压常无效，前路经口减压后路内固定是使用最多的减压方式^[2-4]。经口入路方式虽然取得了较好的手术效果，但是存在与手术入路相关的固有并发症^[5]。本文回顾性分析5例接受前路经颈内镜松解复位后路内固定治疗的难复性寰枢关节垂直脱位患者的临床资料，以期探讨其治疗效果。

1资料和方法

1.1一般资料

　　2010年3月到2012年7月，共治疗5例难复性寰枢关节垂直脱位的患者，男性1例，女性4例，平均年龄50.4岁（34～63岁），平均随访时间为25.8月（12～40月）。其中类风湿关节炎2例，原发性颅底凹陷症3例。症状包括不同程度的颈痛、瘫痪、肢体感觉减退、肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性，无大小便功能障碍和呼吸困难。常规拍摄枕颈部正侧位、张口位、动力位片、三维CT和MRI检查。患者齿突尖平均高于McRae线5.79mm（5.02～7.02mm），颈髓延髓角（cervicomedullary angle ，CMA）平均值127.2°（105°～139°），VAS评分平均5.4（4～7），JOA评分平均9.2（7～12），ASIA评分B级1例、C级3例、D级1例(表 1)。患者术前均行全麻下颅骨牵引，牵引重量从3～4kg开始，逐渐增加，最多加至6～7kg，不超过2周，复查寰枢椎侧位片证实复位失败。

表1:患者的临床症状、神经功能及影像学测量
神经功能改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)

1.2手术方法

　　1.2.1经颈前路内镜松解复位术

　　经鼻气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，维持颅骨牵引。采用smith-robinson入路，在右颈前C3/C4水平作一3～4cm的横切口，切开皮肤、皮下，显露并切断颈阔肌，于甲状腺前肌群和胸锁乳突肌间锐性分离，将颈动脉鞘和胸锁乳突肌向外侧牵开，甲状腺前肌群、气管和食管向内侧牵开，显露并切开椎前筋膜。导入内镜工作系统（Wolf公司），显露C1-C2前方结构，内镜直视下切断颈长肌，切开寰枢关节囊，用镜下电凝钩、镜下刮匙、镜下专用高速磨钻彻底清除寰枢关节间的疤痕组织及异常骨性连接组织，显露双侧寰枢侧块关节间隙。充分松解后，在X线透视监测下，应用刮匙撬拨、术中牵引使寰枢复位，放置引流管后关闭切口。

　　1.2.2 后路融合内固定

　　前路松解复位术后，患者改俯卧位，采用Cervifix寰枢椎侧块螺钉-棒固定系统行后路内固定融合手术，两侧各植入3～4枚侧块螺钉，均采用自体髂骨块植骨融合。

1.3术后处理

　　麻醉效果恢复后对患者进行全面的神经系统检查，1天后进行正常饮食，48h后拔除引流管，术后戴头颈胸支具6周。术后1年内每3个月、1年后每6个月来院复查X线片、三维CT，以了解内固定及植骨融合情况。

2.结果

　　前路松解平均手术时间为63分钟，后路植骨内固定平均时间为78分钟，平均出血量为316mL。所有病例均获得寰枢关节解剖复位；患者术前齿状突最高点高于McRae线5.02～7.02mm，平均5.79mm，术后下降到-9.89～1.53mm，平均-3.18mm，平均CMA值由127.2°（105°～139°）改善到152.8°（141°～164°）；VAS评分平均值由5.4（4～7）提高到1.6（1～2）；平均JOA评分由9.2（7～12）提高到15.3（13～17），改善率达到80.5%，术前ASIA评分B级1例、C级3例、D级1例，术后ASIA评分较术前提高1～2级，其中D级2例，E级3例，生活均能自理(表 1)。术后随访时间12～40月，平均25.8月，所有病例，经X线及三维CT检查提示均获得骨性融合，MRI提示未再次发生脊髓压迫(图1)，无手术切口感染及内固定失败发生。

图1. 女，50岁，合并颈2/3分节不全，类风湿关节炎病史13年。A，术前X片示齿突向头侧移位，突入枕骨大孔内；B，术前CT示寰枢关节间异常骨性连接，齿突向上移位，超过McRae线7.02mm；C，术前T2加权MRI示上颈髓受压，CMA为109度； D，E术后X片及CT示齿突复位，低于McRae线9.89mm；F,G术后3年CT及三维重建示齿突复位得到维持，枕颈牢固融合；H，术后3年T1加权MRI示上颈髓受压解除，CMA改善到到155度。

3.讨论

　　寰枢关节垂直脱位指齿突向头侧移位,突入枕骨大孔内，其概念最早由Goel^[6]提出，并把其分为三类：1.活动性寰枢关节垂直脱位(vertical mobile atlantoaxial dislocation)，2.可复性寰枢关节垂直脱位，3.难复性寰枢关节垂直脱位^[1]。前两者可以自行或经颅骨牵引后复位，仅难复性寰枢关节垂直脱位需要行前路减压手术。难复性寰枢关节垂直脱位又分为原发型和继发型，原发型即先天性畸形，患者常在年幼时即表现出上颈髓受压的症状；而继发型常由类风湿关节炎引起，这类患者常表现为慢性炎症引起的寰椎侧块的骨性破坏、寰枢关节间韧带挛缩以及关节面的塌陷，其发病较慢，病程较长^[7,8]。难复性寰枢关节垂直脱位的患者由于寰枢椎前方软组织包括前纵韧带、椎前肌群及关节囊的瘢痕挛缩，甚至侧块关节异常骨性融合^[9]，导致颅骨牵引等保守治疗方法常无效，且由于脊髓腹侧受压，故后路寰枢后弓切除等后路减压手术效果不佳^[10]。

　　经口齿突或第二颈椎切除是常用的前路颈髓上段减压术式，但是文献报道其缺陷和并发症较多，如术中视野小（张口受限），术后感染，咽后壁水肿，脊髓神经系统损伤，颅内感染等^[11-13]。脑脊液漏是最常见的并发症，曾有关于经口齿突切除术后脑脊液漏导致口腔内细菌侵犯引起脑膜炎致死的病例报道^[11]。经口手术术后咽部切口护理和营养摄入的问题也不容忽视，据Tuite报道，在27例接受经口入路行颅颈交界区手术的患者中，2例出现脑脊液漏，2例出现咽部切口感染，11例需要进行长期肠内喂养^[14]。另外，由于手术视野小，也有报道将下颌骨切开以增加手术暴露范围^[15]，但是这样造成了术后美观问题。考虑到经口手术造成咽后壁损伤，术后患者的发声可能受到影响，Kassam等^[16]报道了经鼻内镜齿突切除术来尽量减小手术对术后发声的影响，但是这种术式也不能避免术后感染，而且存在翼管神经和咽鼓管神经损伤的风险。

　　Fong等^[17]最先在尸体研究中验证了经颈内镜入路的解剖可行性，展示了一种无菌的寰枢关节入路方式。Baird等^[18]对前路经口、经鼻、经颈三种入路方式进行了比较，认为经颈入路能提供一个清洁无菌的手术环境。我院从2003年开始应用前路经颈内镜辅助手术治疗各种上颈椎疾患，取得了良好的治疗效果，无术后感染情况发生，其有效性和安全性已得到证实^[5,19]。本研究采用经颈Smith-Robinson入路，于颈3水平进入肌间隙显露寰枢关节，在内镜辅助下行寰枢关节松解复位术，通过韧带肌肉松解，去除寰枢关节间的疤痕组织、异常的骨性连接，加以颅骨牵引，结合后路椎弓根钉固定系统，达到寰枢关节复位及脊髓减压的目的；术后及随访过程中，患者临床症状改善，影像学资料显示颈髓延髓角改善、寰枢关节复位，证实此入路手术方式的有效性。

　　前路经颈内镜松解复位后路内固定为治疗难复性寰枢关节垂直脱位提供了新的技术选择，和经口齿突切除术相比，经颈内镜寰枢关节松解术的优势在于：1.经颈入路清洁、无菌，避免了术后感染的风险；2. 采用脊柱外科医生更为熟悉的Smith-Robinson入路，入路方式具有合理性和优越性；3.虽然由于下颌骨的阻挡造成器械只能斜向进入，但是由于导入内镜工作系统，内镜视野与肉眼直视视野相比，具有良好的照明和局部放大作用，使得手术操作更加精确、安全；4.充分松解后，加以颅骨牵引，可以很容易达到寰枢关节复位、脊髓腹侧减压的目的^[20]。同时，以下问题不容忽视：1.经颈前路内镜松解复位术不适合肥胖或者颈胸椎严重后凸畸形的患者。2.手术实施需要熟练掌握内镜视野下手术的技巧。3.手术范围两侧勿超过寰枢关节外缘，齿突的处理限于十字韧带前方，以免造成椎动脉、咽升动脉、神经、脊髓的损伤。

　　总之，本研究为治疗难复性寰枢关节垂直脱位提供了一种新的微创的治疗手段。本组患者均行前路经颈内镜松解复位后路植骨融合内固定术，所有患者取得良好疗效且无并发症发生。这种方法可以明显减少手术并发症，提高难复性寰枢关节垂直脱位的治疗效果。但是，对于这种新的方法，还需要更加长期的随访和随机分组对照研究来进一步证实其有效性。

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