【摘 要】综述国内外骨科围手术期护理专业化建设的相关文献，结合我院骨科围手术期护理管理专业化建设的实践，提出落实骨科围手术期高护理剂量成效指标、建设具有专科特色的护理团队、前馈术前安全、控制术中风险、促进术后康复的具有专科内涵质量元素的DVT 干预、疼痛管理、用药安全、心理疏导等富含护理专业化剂量的围手术期护理专业化建设发展理念。

【关键词】骨科 围手术期护理 护理剂量 专业化建设

　　随着骨科围手术期专业化进程的发展，骨科围手术期的护理需要更新、更专业的支持。如何帮助患者以最佳的身心状态接受手术、配合完成手术以及促进术后的康复是骨科围手术期至关重要的环节，也是医护人员责无旁贷的责任。我院骨科始创于 1956 年，距今58 年，2008 年和2010 年分获国家级重点学科和临床专科科室，拥有4个病区、实验室、关节核磁共振室，并成功分离亚专科，“专病专治”渐行渐近。在此基础上，我院的骨科护理依托医院国家级临床护理重点专科以及江苏省专科护士培训基地的平台，逐渐趋向专业化、精细化，注重护理内涵质量建设与人才培养，立志将骨科护理团队建设成为具有“内涵质量深、专科技术精、教学底蕴厚、辐射能力强、临床- 教学- 科研一体化”特色的专业化人才队伍。本文将以骨科围手术期护理管理为例，综述国内外骨科围手术期护理专业化建设的相关文献，结合我院骨科围手术期护理管理专业化建设的实践，提出落实骨科围手术期高护理剂量成效指标、建设具有专科特色的护理团队、前馈术前安全、控制术中风险、促进术后康复的具有专科内涵质量元素的DVT干预、疼痛管理、用药安全、心理疏导等富含护理专业化剂量的围手术期护理专业化建设发展理念，以期将骨科围手术期的专业化护理管理建设臻善。

1 落实高护理剂量成效指标

　　1.1 护理剂量概念
　　护理剂量（Nurse Dose）最早由Aydelotte 在1962 年提出，早期研究认为它是一个卫生资源的数量指标，我国学者黄金月将其定义为进行某种护理干预、健康教育、特定环境的选择和对象组别有效的护理份量。这一概念的运用将为制定专业化护理干预方案提供循证依据。

　　1.2 骨科围手术期高护理剂量成效指标
　　临床护理实践需要明确患者在高护理剂量要求下护理干预的量与应设立的成效指标，经过一系列的循证研究，我院总结出骨科围手术期的成效指标，应包括：患者卧位、伤口、疼痛、深静脉血栓、康复功能锻炼、关节运动、营养与饮食、健康教育、临床护理路径、哀伤辅导等。

2 建设具有专科特色的护理团队

　　2.1 强化护士核心胜任力的培养
　　护士核心胜任力代表了一个专业最核心的特点和要求。我院骨科立志于培养出能体现专业精神风貌和文化的护士，按照“新手培养——人手培养——能手（专家）培养”的模式，抓住护士专业成长的每一步，力求将骨科护理团队培养模式精细化、标准化、专科化，在不断的培养和训练中学习、探索与成长，学会做人、做事、做学问和做决策。

　　2.2 完善骨科临床护理路径
　　临床护理路径是一种能够为患者提供高品质、高效率、低成本的医疗护理服务模式。我院的骨科围手术期临床护理路径目前发展成熟，包括全髋置换、腰椎骨折、颈椎病、脊柱侧弯、骶骨肿瘤、脊柱结核、椎体后凸成形、腰椎滑脱、腰椎管狭窄，每一个护理路径均详细地介绍了从入院第一天到手术，再到出院指导的内容和护理措施。护理路径的开展，使得护理内容标准化、成熟化，运用临床护理路径加强骨科围手术期的管理，可以使护理工作有计划、有预见性地进行，同时能让患者清晰地认识到自己在围手术期这个过程中的护理目标，从而高效、主动地配合护理工作，促进自身的康复！

　　2.3 建设“以人为本”和“以问题为本”的管理创新策略
　　护理是一门艺术，进行艺术创作，需要全身心的投入与付出，就好比艺术家精心雕琢自己的作品一般，对于护理而言，这个作品即“人”，需要更精细地照护。“以人为本”（PBM － People based management）强调的是“患者至上”，需要培养自身对患者的敏感度，学会感知与移情。“ 以问题为本”（PBM － Problem based management）体现了护理程序的科学思维方法，能够降低一般护理差错的发生率，规避某些现存和潜在的风险，提高了管理者对问题的洞察力，培了护理人员解决问题的能力。在骨科围手术期的管理中，能够充分帮助管理者发现和科学解决患者出现的问题。

3 前馈术前安全

　　前馈控制又称事前控制或预先控制，指在管理工作之前，对管理活动所产生的后果进行预测，并采取预防措施，使可能出现的偏差在事前可以避免的一种方法。

　　3.1 生命支持：创伤患者快速的容量支持和开放生命通道
　　骨科手术在开创了新的治疗办法的同时，也伴随着一系列新的问题出现，比如出血。尤其是创伤性骨折，由于暴力较大，患者出血量甚至可达2000ml，出血性休克问题不容忽视。此时的管理措施应集中于“血容量”，迅速建立两条以上的静脉通路，早期、快速、足量地补充血容量、保持呼吸道通畅、使用血管活性药物，并且密切观察病情，重视对失血量的评估，学会计算隐性失血量，以确保给能够为患
者建立起一条绿色的生命通道。

　　3.2 安全护理
　　护理安全是衡量护理服务质量的重要指标，与患者的身心健康及生命安全息息相关，研究表明确保骨科围手术期患者护理安全，是防范和减少纠纷，提高护理质量的关键。

　　3.2.1 手术部位的准确、无菌
　　在骨科手术中，由于核对环节出差错，导致医生开错患者手术部位的案例屡见不鲜，这样不充分的术前准备值得反思。卫生部2010 年制定了《手术安全核查制度》，我院骨科严格严格按照制度中规定的事项，用这样环环相扣的安全核查制度确保手术部位的准确无误。
　　另外，为了预防和控制骨科手术部位的感染，必须在术前彻底清除手术切口部位和周围的皮肤，如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30 分钟～ 2 小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

　　3.2.2 深静脉血栓（DVT）的安全准备
　　骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的DVT 发生率，甚至会导致肺栓塞。所以手术前患者需常规进行静脉血栓预防。包括术前危险因素的评估、患者小腿周径的测量、做血管彩超、D- 二聚体，蛋白C，蛋白S 等血清学指标的检测，做到“心中有数”，方能将患者术后发生DVT 的风险降到最低。

　　3.2.3 心理安全
　　骨科住院患者以车祸或意外事故致伤者居多，身心在意外的情况下受到重创，大部分会表现出焦虑、恐惧，甚至是大哭大闹。其主要是由于疾病状态导致的机体不适及对预后的担忧所导致。作为医务工作者有责任也有义务在术前为患者创造一个安全、舒适的心理环境，充分感知患者所需、分析其不良情绪产生的原因，耐心解答患者的疑惑，以减轻其心理压力，积极乐观地面对手术。

　　3.2.4 疼痛管理：建设疼痛管理路径
　　“疼痛”是骨科患者不可避免的问题，如何减轻疼痛便成为关注的热点，“无痛病房”应运而生。所谓无痛病房，就是在无痛的原则下，医疗护理人员通过医疗和护理操作，尽可能地减少患者的痛苦，使患者能够舒适轻松、安全地度过治疗过程，主要包括无痛治疗、无痛护理和无痛检查。它并不能让患者感觉不到疼痛，而是强调在医护结合的模式下，合理运动多种镇痛方法，建设疼痛管理路径，探求一个多模式、多途径、多阶段、多药物的镇痛方式，指导患者正确服用镇痛药，增加患者知识，以减轻患者的痛苦。

4 控制术中风险

　　4.1 时间管理
　　常规择期骨科手术前禁食12h，禁饮4h，现有研究表明禁食时间为术前6h 或4h，禁饮时间为术前2h。比起常规的方案，可以减少一些生理、心理的不适反应，如术前、术后口渴、饥饿发生率、腹部不适、低血糖的发生以及焦虑程度；同时术中并发症如呕吐与误吸的发生并没有差异，因此，减少术前禁食禁饮的时间是安全可行的。另外，术后DVT 的形成与手术时间有一定的关系，手术时间<30min 时DVT 发生率为21.3%，30 ～ 60min 时为29.79%，>60min 时为68.08%。有研究显示，手术时间＞ 4小时是骨科手术后发生DVT 的独立危险因素，这就要求在
保证手术安全完成的前提下能尽早地结束手术，以减少深静脉血栓发生的几率。

　　4.2 体位管理
　　骨科手术种类繁多、体位管理复杂，加上手术时间难以控制，患者很容易出现受压部位的血液循环障碍，造成皮肤潮红、水疱、硬结等压疮的表现。细节决定成败，这要求护士做到“细节管理”。

　　首先要学会不同手术方式的体位摆放方法以及每一种体位方式下受压点的处理。例如，脊柱手术，护士必须非常清楚，该类手术患者采用俯卧位时，前额、颧骨、锁骨、两侧肋骨、髂前上棘、耻骨联合、膝盖、胫前等受压点受自身体重机械性压迫以及局部脂肪较薄弱，很容易造成压疮的发生。其次是学会术中调整，术中常常由于减压、内固定、临时唤醒，致患者体位发生改变，受压部位也会随之改变，护士需要仔细观察，及时调整手术体位。

　　4.3 用药管理
　　切口感染是骨科术后的常见并发症，应用抗菌药物预防其感染的疗效已经得到肯定，但是如何既预防感染又做到不滥用一直是研究的热点所在。术前30min 至1h，用抗生素快速静脉滴注，手术时间超过3h，追加一次剂量。比起术前、术中不使用抗生素，患者切口感染的几率减少，因此，骨科的医护团队应注重术前术中适量使用抗生素。

5 促进术后康复

　　5.1 快速康复护理
　　快速康复外科（fast-track surgery，FTS）主要是指围手术期综合性应用已证实有效的各种措施以减少手术应激反应，降低手术并发症发生率及病死率，促进患者加快康复和自我效能的提高。由于骨科手术后康复时间相对较长，患者容易出现没有信心等不良情绪，影响其预后，应以“快速康复护理”为指导理念，以“减少患者不良应激及降低并发症”为目标，医护结合，帮助患者使其生理、心理处于机体最佳
状态，改善其预后。

　　5.2 营养支持
　　骨科术后的康复离不开营养的支持，否则会出现因营养不足而影响术后愈合的营养风险。骨科患者的营养康复管理方式包括经口进食、管道喂食、外周静脉营养液滴注。在选择饮食种类方面，应注意指导患者选择促进疾病康复的高热量、高蛋白、高纤维素、高维生素、富含无机盐及微量元素的饮食，并且在此基础上增加一定富含热量的食物，如谷类、植物油等。我院的骨科术后营养支持小组由营养专家、医生及护士组成，在患者营养需求的各个环节把控质量，以促进最佳的患者身体营养状况。

　　5.3 功能锻炼
　　为促进骨科患者术后功能康复，应加强建设“功能锻炼路径”。在成立功能锻炼路径小组的基础上，首先确立疾病种类，其次是配合医生制定功能锻炼路径，最后是路径的实施，整个过程步步紧扣，需要团队协作来完成。这样的路径建设有利于护士对专科知识的掌握、提高其专科知识的理论水平。还可以增加患者的依从性，患者提前知晓功能锻炼路径，不仅可以消除患者的紧张、焦虑等不良情绪，还可帮助患者有计划地配合医护团队实施路径。

6 小结

　　专业化建设是一个动态变化、需要不断探索与创新的过程，团队的建设应该是整个专业化进程中至关重要的一个环节。无论是成立专科质量控制小组，还是落实专科护理路径，都离不开精良医护团队的协作。我院骨科的专业化推动了骨科围手术期专业化的发展，同时也面临更大的挑战，如何在“博习创新·厚德厚生”的院训中探索出更专业、更学科化的骨科围手术期专业建设发展道路任重而道远。