腰椎PLIF手术失败原因分析

2013-08-12 文章来源:苏州大学附属第一医院 杨惠林 姜为民 陈亮 杨炎 钱忠来 唐天驷 点击量:1277   我要说

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1945年Cloward首次采用PLIF手术治疗腰椎间盘突出症,但因假关节形成、内植物移位、出血等原因,PLIF手术未能得到普及。随着1965年双极电凝 (Malis设计)首次应用于神经外科手术和20世纪80年代后期椎弓根螺钉系统成功应用,以及1991年,BAK椎体间融合器获得FDA批准进行临床使用,PLIF手术逐渐成熟,越来越多用于治疗腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎不稳、退变性椎间盘疾病伴或不伴根痛症状的患者。PLIF手术获得了良好的临床效果,融合率达94.8%。但随着临床上的广泛应用,也出现了一些PLIF手术失败的病例,给患者造成了一定的病痛。为进一步提高手术疗效,减少失败病例的发生,笔者对PLIF手术失败的原因做一浅析,以供参考。

    PLIF手术失败的常见原因有:(1)责任椎或椎间隙选择不当。这是一个经常发生的错误,原因也十分明确。临床上应将病史、体检和辅助检查三者结合,确认导致患者症状的责任椎或椎间隙。责任椎或椎间隙的正确确定是手术成功的关键。另外由于患者存在移行椎、腰椎骶化或骶椎腰化等情况,而医生仅根据骨性标志经验定位,容易导致手术节段错误。处理这种问题,可以通过术中定位透视、同时对照X线和MRI,使病变节段与手术节段保持一致,当然术中定位透视有硬件设备要求以及对医生潜在的射线危害。(2)减压不彻底。术中开窗过小造成显露不充分,真正引发疼痛的区域未能处理,也是造成手术失败的原因之一。(3)忽视融合。不融合或融合不够易导致稳定性无法重建、断钉断棒以及手术失败。融合是手术治疗关键。(4) Cage相关并发症。Carl等分析17551 cages发现Cage相关并发症及其发生率有内脏损伤:O.1%,大血管损伤:1.0%,短暂性神经损伤:2.25%,永久性神经损伤:0.56%,感染:0.34%。因此必须正确应用Cage。应选择合适型号的Cage并将Cage放置在正确的位置。Cage型号过小与终板接触面积小,融合效率低,以及椎间隙撑开不够,无法形成前柱和中柱“牵张压缩”带,初始固定强度差;Cage型号过大则无法顺利放置,易伤及神经等组织。Cage的位置偏后生理前凸不能恢复,稳定性差;两枚Cage距离太近易发生碰撞,挤压,导致融合器松动,移位;两枚Cage不对称则摩擦力减小,初始稳定性差。(5)椎弓根螺钉技术相关并发症。尽管椎弓根螺钉技术应用多年,但仍存在断钉或螺钉位置不良损伤神经的情况。Martin等的系统分析共收录101篇文章,5765例患者412例断钉,断钉率7.1%,146例螺钉位置不良,不良率2.5%。(5)手术操作不当。腰椎手术对外科医生有较高的技术要求,如果钉棒系统放放置的位置欠佳,椎间孔等处减压不足,使得神经根受压,易引起术后的放射性疼痛。值得注意的是,如果减压过度,使得椎体不稳,亦可诱发疼痛等不适。因此,临床医生应熟悉解剖学知识、重视手术技巧、掌握有效的止血技术(包括在硬膜外静脉丛出血时使用双极电凝止血)、正确使用各种器械及工具,这是减少手术失败的重要因素之一。

    总之在临床上,应严格把握PLIF手术指证,选择合适病例,斟酌手术策略,确保手术疗效。手术过程稳重谨慎,避免医源性损伤。选择合适融合器和内固定,操作规范,避免手术失败,减少手术并发症。

   

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