如何正确看待经皮椎间孔镜( PELD )技术之我见

2013-08-12 文章来源:第三军医大学附属新桥医院骨科 周跃教授 点击量:1923   我要说

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    随着经皮椎间孔镜( PELD )技术的不断改进与发展,现代PELD手术能够为外科医生提供优质的图像和清晰的脊柱解剖结构,并能帮助医生分析导致患者疼痛的病理原因,通过诊断性和治 疗性的PELD腰椎微创手术,使我们对椎间盘源性疾病有了进一步的了解和认识,从而增进了我们对腰椎椎间盘源性疾病的深入理解。随着该技术在国内的广泛开 展,也出现了不少的临床问题和疑问,为此,我从以下五个方面给予解答和评述

一、经皮椎间孔镜( PELD )手术是一种新的技术吗?
  
近5年来,随着经皮椎间孔镜( PELD )技术在国内迅猛开展,有部分医生将这项技术误认为这是一项新近发展起来的新技术。实际上PELD技术即是一项开展最早的微创脊柱外科内镜技术,也是一项正在焕发出青春的新技术。
我们之所以说PELD技术是一项开展最早的微创脊柱外科内镜技术,这是因为它经历了微创脊柱外科内镜技术的发展历史。自从Valls和Craig等在20 世纪40至50年代应用后外侧入路行椎体组织活检,从而奠定了经后外侧入路的腰椎微创手术基础。这一微创技术经历了经皮髓核化学溶解术、经皮穿刺髓核切吸 术、经皮激光椎间盘切除术,以及关节镜辅助下椎间盘摘除术。1997年Yeung等研究出第三代脊柱内窥镜YESS系统(Yeung Endoscopy Spine System),标志着这一微创技术逐步走向成熟。
    我们之所以说PELD技术也是一项正在焕发出青春的新技术。这是因为随着脊柱内窥镜技术和手术器械的不断改进和发展,以及先进手术设备如激光、射频、手术 导航和手术机器人系统的临床应用,使经皮椎间孔镜技术发生了革命性改变。从早期的后外侧经皮腰椎间盘盲切,发展到当今内窥镜直视下的直接切除、从过去经 Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接的椎间盘减压,发展到当今能经椎间孔入路行椎间盘游离组织块的直接摘除和粘连神经根的松解、从过去只能做单纯的 包容性腰椎间盘突出,发展到能完成各种类型的腰椎间盘突出、脱出和游离组织块的直接手术摘除,以及椎间孔狭窄的经皮椎间孔扩大成形术,从过去只能做椎间盘 的切除,发展到能完成经皮的腰椎间融合,该手术己成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。

二、如何正确选择YESS技术与TESSYS技术
  
目前临床上最常采用的术式分别为Yeung等介绍的经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接椎间盘减压的 YESS(YeungEndoscopic Spine System)技术和Hoogland等设计的经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的 TESSYS(TransforaminalEndoscopic Spine System)技术。虽然这两种技术都是在局麻下经后外侧人路行腰椎间盘切除,但无论在手术理念、穿刺方向和手术工作套管的放置部位上都有所不同。
YESS技术是在原有腰椎侧后路经皮椎间孔内窥镜的基础上设计出来的一种硬杆状、组合式、多管道、广角的经皮椎间孔内窥镜系统,同时将手术工作套管末端设 计为不同角度斜面,这些设计不但使术者在广角手术视野下经单通道即可完成直视下的椎间盘切除和神经根减压,而且也可在同一广角视野下看见硬膜外间隙、纤维 环的内外侧壁和椎间盘内间隙。在具体手术操作技巧上,采用经椎间Kambin安全三角区进入椎间盘,由椎间盘内逐步向外切除椎间盘组织,并在高速磨钻、双 极射频和侧孔激光辅助下行椎间孔扩大成形的单通道或双通道技术。YESS手术具有操作比较简单和容易掌握,但也存在适应证相对狭窄,难以摘除脱出和游离的 椎间盘组织。
   Hoogland等针对YESS技术存在的不足,设计了一套不同直径的椎间孔铰刀,通过逐级切除下位椎的部分上关节突前下缘骨质结构,扩大椎间孔,将手术 工作导管直接置人椎管,在内窥镜直视下,经硬脊膜前间隙直接下取出脱出或游离腰椎间盘组织。采用该技术不但能处理各种类型的腰椎间盘突出或脱出,而且还能 直接取出游离的椎间盘组织,并可同时行腰椎间孔扩大成形。由于TESSYS手术是经扩大后的椎间孔进入椎管,不但手术工作套管比较容易置入,而且不经范围 比较狭小的Kambin三角进入椎间盘内,有效避免和降低了穿刺与置管过程中对出行神经根和背根神经节的损伤。但该技术也存在操作难度较高、学习曲线较 长、易损伤椎管内血管、走行神经根和硬膜囊等缺点
   我们发现刚开展PELD手术的初学者们总爱问:什么是YESS技术?什么是TESSYS技术?临床上两者之间如何正确选择?一旦掌握了TESSYS技术, 是否意味着应该放弃YESS技术。我们认为这两种技术虽然在操作方法上有所不同,但都有自身最佳的适应证选择。YESS技术最适合椎间盘源性腰痛的髓核减 压和撕裂纤维环成形术,而TESSYS技术却最适合巨大的椎间盘脱出和游离的椎间盘组织的直接摘除,两种技术之间存在相辅相承的关系。因此,我们在临床上 不但要掌握这两种技术的正确操作方法,而且还要掌握这两种手术最佳适应证的正确选择。

三、如何看待经椎间孔入路(PELD)与经椎板间隙入路(PEID)手术之间的关系
  
经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy, PEID)作为经皮内镜椎间盘切除术中的重要组成由德国的Ruetten医生在2005年最先报道,主要用于高髂嵴和L5横突肥大,经椎间孔穿刺入路 (PELD)特别困难的L5-S1椎间盘突出和脱出患者。目前,国内有少部分学者极力主张采用PEID技术来治疗各种类型的腰椎间盘突出症患者,甚至把该 技术拓展到L3、4和L4、5等节段的椎间盘突出,并认为该技术具有手术入路为脊柱外科医生所熟悉,穿刺定位快,术中透视X线暴露时间短,镜下硬膜囊、神 经根等重要结构均清晰可见,便于保护,且可直接切除椎管内突出或脱出的椎间盘组织,在完全直视下对中央型和旁中央型的椎间盘突出进行彻底减压等优点。我认 为PEID技术是PELD技术中演生出来的一种辅助技术,主要用于特殊情况下的L5-S1椎间盘突出症患者,而不能作为常规的手术方式用于各种类型、多个 节段的腰椎间盘突出症患者,更不能力图用PEID技术替代经典的PELD手术。这是因为经典的PELD手术可在局麻下经腰椎侧后方入路进入椎间盘内或神经 根与硬膜囊前间隙,不但可以直接摘除脱出或游离的椎间盘组织,而且也不需要牵拉神经根和硬膜囊,对椎管内环境干扰非常小,不会导致传统后路经椎板间隙入路 所致的椎管内粘连。相反,PEID手术虽然手术切口较显微MED手术要小,但仍然与传统的经椎板间隙手术入路一样,需要切开黄韧、用工作导管牵开神经根和 硬膜囊,不可避免易造成不同程度的椎管内粘连,甚至易造成神经根的牵拉损伤。因此,我认为对于腰椎间盘突出的微创外科手术治疗,除个别特殊病例外,应尽力 选择PELD手术治疗。

四、如何正确对待PELD手术与MED手术的临床价值
  
自1997年Foley首次报道应用后路显微内窥镜腰椎间盘切除(Microendoscopic Discectomy,MED)治疗腰椎间盘突出症以来,全世界已有一千余家医疗机构开展这一手术,并取得较为满意疗效。MED手术吸取了传统后路椎板间 隙开窗技术与内窥镜下微创技术之优点,通过一系列扩张通道来完成手术入路的建立,并通过1.6cm 微创工作通道来完成过去只有通过开放手术才能完成的椎板开窗、小关节切除、神经根管减压及椎间盘切除等手术。由于先进摄、录像系统将操作视野放大64倍, 与直视下的手术相比,在术中能更加准确地辨认和保护好手术视野区的硬脊膜囊、神经根和椎管内血管丛, 同时清晰的手术视野又确保更加安全精准地完成各种手术的操作,有效避免传统手术视野小、操作粗暴和骨关节结构破坏较大的缺点,最大限度保留脊柱后韧带复合 结构的完整性,从而有效降低术后瘢痕粘连和腰椎不稳发生率。1999年该技术引进我国后,目前国内已有600余家医疗机构开展这一技术。因创伤小、出血少 以及术后恢复快等优点,为微创脊柱外科技术和传统手术之间架起了一座桥梁,由此推动了中国微创脊柱外科事业的发展和进步。
   近年来,随着PELD技术在国内的迅猛开展,有初学者总爱询问是先选择PELD技术好?还是先开展MED手术好?甚至有部分学者认为既然有了PELD技 术,是否意味着MED技术已经过时或应被历史所淘汰。我认为微创脊柱外科手术不是一个单一的技术,而是由各种微创脊柱外科技术聚合在一起的大家庭,每个成 员都有其独特的功能和作用,每个技术都有最佳的手术适应证,一名优秀的微创脊柱外科医生,不但要了解和掌握更多的微创脊柱外科新技术,而且还要学会正确的 选择和应用,这样才能达到事半功倍的效果。例如在腰椎中央椎管和神经根管狭窄伴腰椎间盘突出症的微创外科手术治疗中,MED手术可采用经单侧入路行双侧潜 式减压,不但减压充分有效,而且骨关节结构破坏较小,完整保留了减压对侧的小关节突结构,从而有效免避了传统减压手术后需要固定融合等缺点,在这一点上, 目前的PELD技术或PEID技术还难以达到MED手术的充分减压效果。因此,MED技术不但不会被淘汰,而且还有进一步发展的空间。在如何选择PELD 或MED技术问题上,每位医生应根据自身的技术水平和学科发展的整体需要而定。MED技术是在传统经典的后路开窗手术基础上发展而来,学习曲线较短,手术 操作容易掌握,手术适应证广,无放射性损伤。而PELD手术学习曲线相比较长,手术操作难度较高,医生的X射线损伤较大,但手术的创伤小、椎管内干扰少、 病人恢复快,是目前治疗腰椎间盘突出症最微创的外科手术,同时在复发性腰椎间盘突出症和下腰椎手术后失败综合征的微创手术翻修中,具有传统翻修手术无法比 拟的独特手术效果。

五、如何规避PELD手术面临的手术风险与并发症的发生
  
PELD手术最常见风险是术后椎间隙的感染、神经根的损伤,硬膜囊的撕裂、椎管内的出血,疤痕粘连。虽然,上述并发症可发生在任何脊柱手术中,但PELD手术并发症的发生率是目前所有微创脊柱外科手术中最低的。
   虽然,临床上PELD外科手术的并发症发生率较低,但手术风险依然存在,一旦发生将是灾难性的,对于手术者来说必须了解和重视。1.纤维环前方穿通是潜在 的手术风险,可能导致肠道、血管损伤; 2.PELD手术下手术的另一缺陷是手术操作要在“二维”可视化空间下, 或“盲视”状态下进行,所以术者心中必须清楚器械的置入深度和方向,在用铰刀开窗的时候保护好重要解剖结构,脊神经根就可能贴附在椎间盘和纤维环上,可能 被刮刀或其他切割系统连椎间盘一起切除; 3.术者必须注意解剖和神经根变异如神经根分叉,可能就包埋在纤维环脂肪内,附近还连接有分叉神经丛。据文献报道这些分叉神经丛可能是自主神经,一旦损伤 可造成下肢感觉和运动功能的损伤。
   感觉麻木是经皮椎间孔镜术后最常见的主诉,发生率在5%-15%,通常为一过性。原因还不清楚,但可能与术后神经功能恢复相关,通常发生在术后数日或数 周,也可能是背根神经节受损所致。这种情况无法完全避免,即使使用皮节体感诱发电位、持续性肌电图等最敏感神经监护手段也无法确定其原因。在椎间孔成型术 中,即使出行神经根清楚辨认,并在良好保护的前提下,刺激出行神经根的背根神经节,甚至轻微的牵拉和刺激都可导致术后皮肤感觉麻木。
   PELD手术因特殊的手术入路会增加额外的医源性损伤的风险,为保证手术安全而采用局部麻醉,因为患者处于清醒状态,能把术中疼痛感受迅速反馈给医生,以 帮助医生了觧和判断手术的安全性。对大多数椎间盘突出和椎间盘源性疼痛,经验丰富的外科医生都会选择经皮椎间孔镜下侧后入路作为治疗方式。新式的神经监护 仪器和设备能在刺激神经的时候提醒医生,甚至在器械没有和神经直接接触时也能敏感反馈。神经监护对于刚开始进行经皮椎间孔镜手术的医生有提醒他们的作用。
   经皮椎间孔镜手术的未来一片光明。各种新技术如新的影像系统、内镜和手术器械的不断研发和应用必将促进该技术的飞速发展。技术的改良和影像导航的应用有助 于减缓学习曲线。将来的发展趋势是:促进椎间盘组织的修复而不是切除,促进椎间组织的再生而不是任由自行愈合,努力保留椎间盘的运动功能而不是过度的融 合。

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