杜心如，赵玲秀，孔祥玉，张继宗

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科

目的：研究腰骶部移行椎椎弓根螺钉进钉部位。材料与方法：对91例腰骶移行椎标本（生前资料完整者59例，不完整者32例）。59例完整者中男54例，女5例；年龄41.2±16.7（18-77）岁，身高162.4±7.3（145.8-180）cm；种族，汉族53例、傣族1例、苗族3例。对椎弓根形态、上关节突、人字嵴及横突后部突起及V形进行观测。结果：以Castelivi分型法进行移行椎分型，ⅡA，13例（左6，右7）；ⅡB，10例；ⅢA，7例（左2，右5）；ⅢB，60例；Ⅳ，1例。移行椎人字嵴均不明显（100%），横突后结节突起与上关节突形成的V型槽均较明显（100%）。移行椎上关节突下缘水平线与V型最凹陷处交点做为移行椎椎弓根螺钉的进钉点，该点距椎弓根上缘距离，左8.6±1.2(5-11)mm，右8.3±1.2(6-11)mm；进钉角度，左21.3°±4.1°（10°-30°），右21.0°±4.6°(10°-30°)；进钉深度，左39.1±2.8(33-45)mm，右39.1±2.7(33-45)mm。结论：腰骶移行椎后部横突变异，人字嵴结构不明显，以此作为进钉定位标志不可行。但横突与上关节突形成的凹陷V形槽恒定存在，可以经此做为进钉定位标志，以上关节突下缘的水平线与V形槽的凹陷处的交点做为椎弓根螺钉的进钉点。此点距椎弓根上缘8-10mm，进钉角度15°-20°，进钉深度35-40mm。

关键词：腰骶移行椎，椎弓根螺钉

Clinical anatomy of the pedicle screw insertion of the lumbosacral transitional vertebrae

Du Xinru¹, Zhao Lingxiu², Kong Xianyu³, Zhang Jizong⁴

Transitional process and the superior anticular process were all observed obviously, the intersection point of lines through the lowest position of the “v” shape incisure and the inferior border of superior anticular process is the pedicle screw insertion point of the lumbosacral transitional vertebrae. The distance from the insertion point to the superior incisure of the pedicle was 8.6±1.2(5-11)mm in left, 8.3±1.2(6-11)mm in right. The lateral obliquely angle at the insertion point was 21.3°±4.1° (10°-30°) in left, 21.0°±4.6°(10°-30°) in right. The depth of the pedicle screw was 39.1±2.8(33-45)mm in left, 39.1±2.7(33-45)mm in right.

Conclusion: the pedicle screw insertion point in this method was easily expose and identified in operation, without the necessity to expose the transverse process and other structures, the lateral obliquity angles of the screw should be 15°-20° and the length of screw should be 35-40mm the use of a new landmark of the “v” shape incisures for screw insertion through posterior approach results in a very simple, easy way that leads to a very high saccess rate of screw insertion and a relatively low risk of neurological damage.

Key words: screw insertion point, lumbosacral transitional vertebrae, pedicle

    随着脊柱外科内固定技术的广泛开展，腰骶移行椎合并滑脱退行不稳及腰椎间盘突出症的临床病例已引起注意，需要进行腰骶移行椎椎弓根内的病例也逐渐增多。在临床实践中，常出现腰骶移行椎椎弓根螺钉进钉点难以确定，进钉角度及深度不易掌握，出现困难的情况。

    目前，有关正常状态下，腰椎和骶骨椎弓根螺钉进钉方法的研究已日益成熟完善并广泛推广，但有关腰骶移行椎椎弓根螺钉的进钉方法目前尚无报道。我们在研究了腰椎及骶椎进钉方法的基础上，对腰骶移行椎椎弓根螺钉进钉方法进行了研究，旨在为临床应用提供参考依据。

    材料与方法：在610套人体骨骼标本中发现91例成人腰骶移行椎标本（由中国人民共和国公安部物证鉴定中心和承德医学院提供，生前资料完整者59例，不完整者32例）。59例完整者中，男54例，女5例；年龄，41.2±16.7(18-77)岁；身高，162.4±7.3(145.8-180)cm；种族，汉族53例，傣族1例，苗族3例。观测指标：移行椎后部人字嵴是否明显，上关节突外侧与横突后结节形成的“V”形切迹的形态及出现率，上关节突关节面下缘水平线与“V”形切迹最凹陷处交点至椎弓根上切迹的距离，椎弓根上切迹的形态特点。“V”形切迹进钉点至椎体前侧的距离及其与正中矢状面的角度。

结果

    移行椎的分型　按Castellin分型方法将本组标本进行分型，ⅡA，13例（14.3%）（其中左6，右7）；ⅡB，10例（11%）；ⅢA，7例（7.7%）（左2，右5）；ⅢB，60例（65.9%）；Ⅳ，1例。

    “V”形切迹及人字嵴的出现率

    腰骶移行椎的上关节突形态与正常腰椎的形态相近，有完整的关节面，其外上缘处粗大，形成骨性隆起的乳突也与正常腰椎相近。移行椎的横突肥大，尚有明显的副突（100%），但横突的外侧端　形成骨性隆起，本文称之为“横突后结节”。横突后结节与上关节突后外缘形成了“V”形凹槽，本文称之为“V”形切迹。该切迹在正常腰椎不明显，但在移行椎“V”形切迹出现率为100%。人字嵴均不明显（100%）。本组以“V”形切迹最低点与上关节突关节面下缘水平面的交点做为进钉点。

    移行椎椎弓根上切迹的形态特点

    腰骶移行椎椎弓根上切迹不明显，没有形成明显的凹陷。椎弓根上面呈近似平面状，侧面观椎弓根上缘呈直线而不是呈中间凹陷状，这与正常腰椎明显不同，所以可以从椎弓根上面后缘至坦然点的距离即可以代表椎弓根螺钉至椎弓根上面的距离。本组病例进钉点至椎弓根上缘距离，左8.6±1.2（5-11）mm，右8.3±1.2(6-11)mm。左右差别无显著意义，其频度分布如下，其进钉角度和深度如表1所示，频度分布图。

讨论

    腰骶移行椎的分型及出现率及其临床意义

    以往腰骶移行椎多是临床影像资料的报道，尚未见解剖学研究的大宗资料报道，只是一些零星的解剖学统计。目前缺乏腰椎移行椎的系统研究。本研究从解剖学资料收集具所检索到的资料尚属标本数量最多，所以从某种角度上可以代表国人腰骶移行椎的基本形态特征。本组资料生前资料完整者占多数，包括了民族、性别等资料。

    腰骶移行椎的分型目前以Castellvi分类最为常用，但该分类方法是基于影像学资料进行分类的，而没有根据解剖学资料进行分类。大量资料表明，CastellviⅡ型最多，Ⅲ型次之，再次为Ⅰ型和Ⅳ型。本组资料有所不同，以Ⅲ型最多，Ⅱ型次之，Ⅳ型最少，而Ⅰ型则缺乏，分析其原因：①以横突19mm宽度作为Ⅰ型移行椎，在标本中与正常腰椎尚有区别，所以此型其临床意义有待进一步研究，尤其做为椎弓根螺钉进钉方法的选择有无意义。本组资料未将此型归入研究；②解剖标本与病例资料来源不同；③中国国人特色。

    一般资料报道移行椎的发生率不一，差异很大，0.5%-51.3%，在腰椎突出症及滑脱的病例中腰骶移行椎的发生率较高，多在20%以上，而在正常人群中发生率为5%-10%左右，这说明腰骶移行椎的人易发生腰椎间盘突出症或退行滑脱，也说明，在腰椎间盘突出症或滑脱的病人中腰骶移行椎发生率较高，应引起临床重视。本组资料移行椎的发生率为14.9%，说明即使在正常人群中腰骶移行椎也很常见，应引起重视。

    腰骶移行椎椎弓根螺钉进钉方法及其临床意义

    目前有关腰骶移行椎与腰痛、腰椎间盘突出症及滑脱关系的研究有较多报道，但有关腰骶移行椎椎弓根螺钉进钉方法却未见报道。临床实践中常常参照正常腰椎椎弓根螺钉进钉方法进行操作，但常出现螺钉拧入困难，螺钉穿破椎弓根皮质等问题。本文就是针对此问题进行的研究。我们的结果显示，腰骶移行椎的横突发育异常，所以以横突平分线作为腰骶移行椎椎弓根螺钉进钉的定位标志不可取。腰骶移行椎椎弓根的形态学也不同于正常腰椎，所以以上关节突关节面的内缘或外缘的垂线作为定位标志也不准确。腰骶移行椎的人字嵴亦不明显，所以用人字嵴顶点进钉方法也不可行，故用常规的腰椎椎弓根螺钉进钉方法不可取，应另外选择椎弓根螺钉进钉方法。

    “V”形切迹定位方法的科学性及可行性

    为了便于临床应用，理想的定位方法应具备位置恒定，容易显露辨认，手术操作简便，创伤小，准确性高等特点。针对上述问题，根据本组研究结果，“V”形切迹恒定存在，变异小，不用过多地显露横突，易于辨认并找出“V”形切迹作为定位标志。

    腰骶上关节突关节面下缘水平易于确认，并以此做为水平线定位标志，手术时只需将关节突关节显露即可，对于关节突关节退变的病例，可咬除或凿除增生的上位下关节突下部分即可显露关节面下缘，易于操作和掌握，所以利用“V”形切迹与腰骶移行椎上关节突关节面下缘的交点做为腰骶移行椎椎弓根螺钉进钉点有可行性，便于推广。此点至椎弓根上缘距离为8-10mm，如此充足的空间完全可以防止螺钉突出椎弓根上缘皮质。由于横突肥大，螺钉亦不会穿破外侧及下侧骨皮质。此进钉点钉道至侧隐窝距离为6-10mm，也不会穿破进入侧窝而损伤神经根，所以以此点为进钉点有科学性。我们初步临床应用证明，此种进钉方法简单易行，准确性高。

    “V”形切迹方法的进钉角度及深度

    进钉角度不同，进钉深度也不相同。由于腰骶移行椎形态的变异，如进钉角度(与正中矢状面夹角)过小则有可能不能进入椎体而穿破横突前方骨皮质，造成前方结构损伤的危险，且进钉深度过短，有可能影响固定强度；如进钉角度太大，则有可能进入椎管，造成神经根及硬膜损伤，且由于钉尾过于偏外，导致损伤困难以及与同侧上下椎弓根螺钉钉尾顺应性不一致而引起安放连续装置困难。本研究选择进钉角度为15°-20°，则可以兼顾上述问题，椎弓根螺钉可以进入椎体内，既可以不进入椎管，又可以较顺利地安放连结杆或钢板装置，操作也较为容易。

    进钉深度为35-40mm，此数据可做为选择合适长度螺钉的依据，

参考文献

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