膝关节置换术后僵硬处理

2013-07-30 文章来源：南方医科大学南方医院史占军教授点击量：1674 　　我要说

膝关节置换术后僵硬处理起来会是一个很棘手的问题，因为寻找僵硬的确切原因有时候很困难，或者僵硬不是单因素造成，在处理过程中不损伤动力系统而增加活动度也会很困难，损伤了动力系统本身又可能造成僵硬。由于僵硬经常伴随有软组织挛缩，在处理僵硬的时候可能出现伤口闭合困难。此外，一些患者的期望值很高，术后常常仍然达不到患者所期望的活动度。

在处理全膝置换术后僵硬出时候，首先要找到原因，针对原因做处理。在处理僵硬的同时，要在多模式镇痛下进行强化康复训练。

僵直膝关节的早期可以在适当的镇痛措施下，以强化的康复训练为主，包括主动与被动的活动度训练，CPM是很有效的康复措施。对于屈曲挛缩的患者可用沙袋压直膝关节，必要时用夹板将膝关节固定在伸直位。全膝置换术后4 ～8周，如果还处于僵硬状态，则单纯的康复训练很难奏效，需要在麻醉下进行手法松解，在手法松解过程中要小心假体周围骨折及髌腱撕脱。

术后3个月以上的患者。康复训练及手法松解已经不能解决问题，可行手术松解，前提是假体大小合适，位置正常，力线正常，稳定性好，排除感染。手术松解又分为关节镜下松解和切开松解，关节镜下松解术可切除增生纤维组织，但手术器械容易划伤髌骨假体表面，不推荐使用，并且还常需要与手法松解结合使用，切开松解可以彻底切除增生的纤维组织，也可以结合四头肌腱成型手术进行，以改善活动范围，切开松解的过程中要注意有无多余的骨刺或骨水泥残留，骨刺以及残留骨水泥对软组织造成刺激，增加关节囊的张力，使得关节不能完全伸直，也阻止关节最大限度的屈曲。全膝置换术后僵硬松解手术推荐使用髌旁内侧正中切口，此切口容易处理股四头肌肌腱和胫骨结节处的截骨，处理膝关节的各个部位都比较容易。术中经常需要松解的部位是髌上囊、内外侧间室、髌腱周围脂肪垫。如果术中松解上述部位后，伸肌装置过紧膝关节屈曲仍困难：甚至因为伸肌装置过紧而无法完成上述部位的松解，则建议行股四头肌肌腱成形术或者胫骨结节截骨术，股四头肌成形手术操作较易，可以适当延长股四头肌，多数情况下可以显露够充分，但此手术会降低股四头肌力量，术后需要保护膝关节，防止髌骨坏死的风险，因此多在在胫骨结节骨质不好的情况下应用。胫骨结节截骨术能使得手术暴露更广泛，且保留了脂肪垫的血供，术后骨与骨之间愈合快且可靠。可以上下移动髌腱止点。

手术处理未达到效果，并且存在有假体位置异常，大小不合适，垫片厚度不合适，假体有松动，关节不稳，截骨量不正确，关节平面异常等情况时。则需行假体翻修手术，翻修术中要彻底切除增生的纤维组织，可以结合四头肌腱成型手术进行以改善活动范围。单独更换薄的胫骨垫片很难改善活动度，可以和其他措施结合使用。

不论是翻修手术还是初次置换手术，若患者术中缝合关节囊后的活动范围小，永远不要指望术后通过功能锻炼得到改善。自手术起到术后膝关节达到最佳功能：是瘢痕组织形成和活动范围之间的竞赛时段，所以膝关节置换术后的功能训练不可以慢慢来，一定要在疤痕组织形成前使得膝关节达到理想的活动度，术后早期的活动范围决定了最终的活动范围

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