全膝关节置换术后感染治疗原则与对策

2013-06-27 文章来源:上海瑞金医院 杨庆铭教授 点击量:793   我要说

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    全膝关节置换术后感染诊断一旦明确,随即而来的是制订治疗方案,它的前提是对患者全面评估,不仅对局部条件,更应该考虑对全身基础性疾病的评估。此外,患者对治疗的预期值,对肢体功能恢复要求也应该考量。以下几个因素对感染治疗方案制订直接相关:1.术后感染发生时段,早期还是晚期;2.浅表感染还是深部感染;3.细菌菌种以及对抗菌素敏感程度;4.局部条件尤其是膝周围软组织条件,伸膝装置是否完整至关重要;5.全身条件,尤其对需要接受较长时间抗菌素耐受性应该很好评估。

治疗方案选择:

1.单纯抗菌素治疗或清创保留假体,作者本人无这方面经验。极大多数作者认为,这一治疗方案仅仅适合早期感染(2周之内),细菌菌种(G+球菌)属低毒性感染,且对抗菌素敏感,假体无松动,或者只适合全身情况差,不能耐受再欢手术者。

2.感染假体翻修术一期翻修术还是二期翻修术,仍有大争论。尽管一期翻修有诸多优点,但实际应用中,对患者要求高,清创更严格、更彻底,使用抗菌素周期更长。大多数关节外科医师把二期翻修术作为假体感染治疗的“金标准”,它主要适合亚急性或慢性THR术后感染,假体松动,伸膝装置完整,细菌对抗菌素敏感,全身情况良好,能接受-多次手术患者。标准二期翻修手术主要包括以下几个步骤:①取出假体,包括所有骨水泥,彻底清创;②放置含抗菌素骨水泥间隔(spacer)维持关节间隙:③46周经非肠道途径抗菌素治疗;④植入新人工关节假体。按这一标准方案治疗,手术效果远远高于一期翻修术。Hallsem94例感染患者(96例关节感染)进行随访,平均随访期7.2年,术后5年和10年的假体保存率分别为90%85%。采用这一个方案有几个具体问题应注意:(1)两次手术间隔时间:多数作者同意两次手术间隔期从6周至6个月,间隔时间过短,担忧感染未能完全控制,时间过长又担心膝周围组织萎缩、疤痕挛缩,增加手术难度,不利术后康复。作者认为二次手术间隔长与短,可用ESRCRP检测作为感染是否得到有效控制方向标,如果第一次清创术后,每月一次ESRCRP检测,连续三次完全正常,提示病灶是稳定的。(2)第二次术中组织冰冻切片检测:这是决定第二次手术假体植入前最后检测手段,有利提高手术成功率。(3)选择合适假体:第二次手术,往往因感染而造成一定骨结构缺失,因此采用组合式翻修假体是适合的,也是保证关节重建获得稳定并有良好功能关节的前提。

3.关节融合术 这也是关节假体感染另一个选项。这个方案病人往往不愿接受或者没有思想准备,原先手术目的改善功能,提高生活质量,关节融合术最终治疗结果可能对生活上带来诸多不便。但这也是关节置换感染后有效补救措施,具有缓解疼痛,稳定关节、控制感染的有效途径。采用 这一方案应注意几个问题:①病人相对年轻;圆单关节感染病例更合适。对于同侧髂、踝关节功能和对侧膝关节功能应慎重评估;③局部软组织条件也是手术成功关键之一,必要时可由整形科协同治疗。

4截肢作为控制顽固性感染病灶,这是不得已的,也是灾难性的选择。

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