Ultrasound screening of periarticular soft tissue abnormality around metal-on-metal bearings.

2013-06-08 文章来源:J Arthroplasty. 2012 Jun;27(6):895-900.日本大阪大学医学院骨科Nishii T, 点击量:1222   我要说

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    二十世纪初,全新的金对金髋关节表面置换与大直径股骨头全髋关节置换开始流行,并期待其降低磨损,提高患者的功能和活动度,降低术后脱位率。随着金对金髋关节置换术的广泛应用,关于异常反应(如囊肿、积液、滑囊炎、包块及炎性反应等)的报道开始增加。一些病例出现髋部或腹股沟区的剧烈疼痛、可触及的巨大肿块或假体周围骨缺损,从而导致翻修手术,以切除软组织病变并更换其他材质的关节面凹。根据取出的组织和假体分析结果,推测软组织反应的主要原因可能是一种迟发型过敏反应,即无菌性淋巴细胞性血管炎,或大量金对金磨损颗粒的反应严重程度、发病率及自然病程尚未阐明。但假体周围软组织病变的的详细病变模式、严重程度、发病率及自然病程尚未阐明。检测假体周围软组织反应的难点之一是缺乏灵敏的影像学检查手段。X线平片和CT评估软组织病变时灵敏度不高,因为正常与异常结构的对比性较差。磁共振成像在异常软组织成像方面具有优势,并可通过二维手段评价病变组织。但由于存在金属干扰,即使使用先进的金属伪影抑制技术,金属植入物周围软组织显影也很困难。相对于以上几种影像学检查方法,髋关节假体周围病变的超声检查具有诸多优势,包括无电离辐射、无金属植入物的干扰、低成本等。因此,超声检查可能适于髋关节置换术后假体周围软组织反应的筛查。已有一些报告表明超声可用于评估金对金关节周围的软组织反应。

    本研究旨在评估超声筛查金对金关节周围软组织病变的可行性。本研究纳入股骨头直径大于等于38 mm的金对金髋关节表面置换术或金对金全髋关节置换术,以下为排除标准:术后随访时间少于12月:X平片显示髋臼和/或股骨套件松动;THA术后可疑感染;术后12个月内出现脱位。共79例患者的88髋纳入研究,平均随访6年。48髋为骨性关节炎,35髋为股骨头无菌性坏死,2髋为类风湿性关节炎,3髋为强直性脊柱炎性髋关节炎。46髋为M-HR,其中包括35例髋表面置换,42髋为M-THA,其中包括30例BHR和12例ADEPT,配以多种类型的骨水泥型或生物型股骨假体。
    所有手术均取侧卧位后侧入路,未行大粗隆截骨。髋臼杯和股骨头的平均直径分别为52.5+3.8 mm和45.7+3.9 mm。接受M-HR的患者年龄明显比接受M-THA的患者年龄小,符合年轻患者接受髋关节表面置换术的一般推荐。M-HR和M-THA患者的性别、植入时间、臼杯直径及股骨头的直径无明显统计学差异。询问患者是否存在腹股沟、髋及大腿处的疼痛、僵硬或不适。由于异常假体周围软组织反应可能 只存在轻微不适,因此记录患者所有的轻微不适结果。
超声检查异常表现主要出现在前方,将前方纵向图像分为4型:1.正常型,无软组织异常;2.关节肿胀型,在前关节囊与股骨组件前表面之间存在大于等于4 mm的低回声区;3.囊变型,股骨假体前方存在不规则低回声区;4.包块型,股骨假体前方存在包块。超声检查结果提示正常型69髋,关节肿胀型11髋,囊变型5髋,包块型3髋。如果将超声显示的关节肿胀、囊变和包块视为异常,则异常髋出现临床症状的概率(63%)高于正常髋(25%)。正常髋与异常髋的植入时间、手术类型,臼杯和股骨头直径、假体的影像学参数等指标之间无显著差异。超声检查呈包块型的3例均为M-THA女性患者,仅表现为髋部微小疼痛或不适。除了第2例臼杯前倾相对较小,其余2例患者的股骨头直径、臼杯外展角和前倾角均接近平均值。1例患者接受翻修手术,发现一个充满血凝块或液体的局限软组织肿瘤。另1例患者在超声引导下穿刺抽出大量血性液体。
    近来一些研究人员对M-HR和M-THA术后异常软组织反应的关注增加,出现多个术语,如金属沉着病、假瘤、无菌淋巴细胞性血管炎相关病变,或金属磨屑不良反应。但文献中的定义和诊断方法尚不规范。超声检查无辐射无植入物金属干扰、低成本,我们推测其可用于金对金髋关节置换术后假体周围软组织异常反应的筛查。本研究结果显示,超声对各种软组织反应敏感性较高(22%),如关节肿胀、囊变、包块。据估计,金对金髋关节置换术后出现周围软组织病变伴有不良反应或需要翻修的比例为1%-6%。本研究中可能存在其他影响M-HR和M-THA患者临床结果和磨损的差异,包括患者的年龄和性别、殷骨头  直径、髋臼假体位置。但本研究比较了正常型和异常型超声结果的其他因素,未发现显著差异。进一步大样本研究需要校正这些参数,以了解M-HR和M-THA是否会影响关节周围软组织反应的发生率和严重程度。本研究存在一定的局限性。首先,由于缺乏可靠的诊断依据,本研究无法获得异常超声模式的可信度。仅有2 例包块型在翻修或抽液过程中确诊。随着各种减低金属伪影技术的出现,如增加频率编码带宽、角度倾斜和短反转恢复压脂像,通常使用MRI检查假体周围的软组织反应和溶骨现象。
    总之,超声检查可敏感筛查M-HR和THA患者的假体周围软组织异常。这可为金对金关节面术后假瘤或金属磨屑不良反应的病理特征提供有价值的意见。这种图像技术也可监测假体周围软组织异常演变,并指导手术治疗方案。 
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