肩关节悬吊复合体损伤的手术治疗策略

2013-06-07 文章来源:陕西省骨科医院 张堃教授 点击量:747   我要说

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    肩关节悬吊复合体(SSSC)是稳定肩关节的重要结构,根据Goss的描述,SSSC是位于锁骨和肩胛骨之间的环形骨韧带结构。悬吊复合体中有2个或以上部位的损伤会造成肩关节不稳定,导致飘浮肩。若不予以治疗恢复整个SSSC的完整性,会导致骨折畸形愈合、盂肱关节不稳定、创伤性关节炎及肩关节疼痛等并发症。

一、SSSC损伤治疗原则及手术方法

SSSC损伤一般由高能量损伤导致,因此入院检查时一定要注意排除浮肩损伤或其他脏器的损伤。Miller等对146 例肩胛骨骨折进行了回顾性研究,并发症高达96%。因多并发胸部损伤和颅脑损伤,建议常规行颅脑CT 和胸部X线检查,因其合并伤发生率高,且主要以头颅、胸部损伤为主,病情危重,合并伤的处理常常干扰了对SSSC损伤的治疗。但是手术时机的选择必须服从于全身伤情的严重程度,不能操之过急,手术方案的制定也要充分考虑到患者的耐受性,尽可能的做到早、全面的治疗。

SSSC损伤治疗方法和手术人路的选择取决于SSSC损伤涉及的部位。肩胛骨体部骨折会影响肩胛骨或盂肱关节的活动,应尽可能的复位,最大程度的减少患者畸形愈合后的不适感;肩胛盂骨折属于肩关节内骨折,应达到解剖复位要求,恢复关节的正常匹配关系;肩胛颈骨折实质上属于关节周围骨折,治折的畸形愈合,恢复关节功能;肩峰、喙突等肩胛骨骨突起部骨折的治疗很大程度上类似于韧带的撕脱性骨折,治疗的关键在于重建韧带的骨性止点使骨折断端复位,从而为韧带功能的发挥提供坚实的骨性基础;肩胛骨和同侧锁骨骨折会造成SSSC双重损伤,其所涉及的两处结构均应手术治疗,以恢复SSSC的完整性,使盂肱关节能在稳定的基础上发挥功能。针对不同的损伤类型应采取个性化的手术方式。对于肩胛骨骨折,笔者常用的手术入路是肩关节后方Judet入路或改良Judet入路;对于肩胛骨体部骨折,应选用重建接骨板于骨质厚实的肩胛骨外侧缘和肩胛颈处固定;对于肩胛盂骨折,建议采用空心螺钉或皮质骨螺钉固定,改良Judet切口向外侧延伸可用克氏针张力带处理肩峰骨折;而对于喙突骨折可采用肩前方ThompsonHenry切口行空心钉固定;对于肩胛骨骨折和同侧锁骨骨折,原则上应先恢复整个SSSC结构的上界,对锁骨骨折进行复位和固定,矫正肩锁关节脱位后再处理其余SSSC结构的损伤;锁骨骨折选用重建接骨板固定;锁骨外1/3骨折行锁骨钩板固定。

二、手术注意事项

    肩关节后方Judet入路或改良Judet入路可以充分显露肩胛骨体中内外缘、肩胛颈及盂缘后方骨折,术中应注意保护肩胛骨外侧缘经过的肩胛上神经和肩胛上动脉冈下支,以避免术中发生难以控制的大出血和术后功能障碍。肩关节前方ThompsonHenry切口可以充分显露肩胛盂前缘骨折及喙突骨折,术中应注意保护腋神经和旋肱前、后动脉。因为SSSC损伤几乎全部涉及肩胛骨的骨折,包括肩胛颈、肩胛盂、肩胛体、肩峰以及喙突。因此,大多数学者认为其联合损伤是肩胛骨骨折切开复位内固定的手术指征。贾健等概括了肩胛骨骨折的手术指征,指出SSSC损伤是肩胛颈和肩胛盂骨折手术治疗的适应证。通过手术恢复其骨韧带环的完整性,有利于维持肩胛带区的动力学和静态稳定,也有利于多发伤的治疗和护理。因此患者治愈时间短,症状缓解快,配合肩关节早期功能锻炼有利于防止肌萎缩,减少肩袖瘢痕粘连,避免关节僵硬,促进肩关节功能恢复,从而达到提高手术疗效的作用。

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