全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）术后感染的诊断和治疗均很困难。清除假体周围感染困难且花费巨大，并发症的发生率较高。目前，北美治疗全髋关节置换术后感染的标准方法是二期翻修，报告的感染清除成功率为80%~95%。粗隆延长截骨（extended trochanteric osteotomy，ETO）是一种扩大显露的方法，有助于取出假体、清除骨水泥、增加显露和便于翻修时植入假体。关于应用这一方法治疗假体感染的文献较少。
    ETO可能出现的问题包括：截骨不愈合且粗隆移位、术中骨折和术后骨折。在假体感染方面，另一个问题是为固定截骨块而使用内固定物会导致感染持续存在。髋关节置换感染后，如果股骨假体固定良好或有大量固定良好的骨水泥，可能需要更大范围的显露，例如ETO，以便进行二期翻修治疗。本研究目的是观察二期翻修应用ETO和立即固定治疗髋关节置换术后感染的影像学和临床结果。
    本研究资料采集自医院科室数据库中关于二期翻修应用ETO治疗髋关节置换术后感染患者的病历记录。本研究获得医院伦理委员会的批准。在数据库中检索1997年2月至2003年3月全部髋关节置换术后感染的患者，纳入标准包括：术中采用ETO并在植入占位器时行内固定、二期翻修手术以及至少随访2年。



    共有63例患者在研究期间行二期翻修治疗髋关节置换术后感染。23例连续感染髋（23例患者）符合纳入标准，其余40例行二期翻修的患者未行ETO。符合以下3项中的2项定义为感染：（1）至少2个培养标本的固体培养基检出细菌，（2）最终病理检查5个高倍视野的平均白细胞数超过10个，（3）手术中大体观察有明确的感染迹象。
    患者术前资料和取出的假体资料获取自病历记录（表1）。术中数据包括：失血量、ETO长度、固定截骨处钢丝或缆的数量，以及是否使用异体骨。感染细菌以一期治疗过程中获得的结果为准（表2）。术前和术后进行改良D'Aubigne和Postel评分并通过t 检验进行对比，P值小于0.05为有统计学差异。
    术后第3、6、12周、1年及随后每年随访并拍摄X线片。通过系列的X线片（前后位骨盆平片、前后位及侧位患髋平片）来评估截骨愈合情况、截骨块移位情况、截骨远端间隙变化、股骨假体牢固程度和感染复发的迹象。根据X线片上骨桥形成情况（骨块没有向近端移位或固定失败的现象），确定截骨愈合的时间。
    根据翻修术前的X线片，按照Paprosky分型标准对髋臼和股骨缺损进行分型（表1）。非骨水泥股骨假体的稳定性根据Engh等的标准进行判断[16]。2例骨水泥固定股骨柄的稳定性根据Harris和McGann标准判定[17]。髋臼假体的稳定性根据Udomkiat标准判定（术后2年出现透光线、透光线逐渐进展、3个区均有透光线、各区透光线宽度均超过2 mm，假体移位）[18]。并发症包括：感染未治愈或复发、术后不稳定、股骨柄下沉以及需要再次翻修。以感染复发和再次翻修作为终点计算Kaplan-Meier生存曲线（Graphpad Prism version 4.00 for Windows; Graphpad Software, San Diego, Calif）。
    一期手术包括：经后入路，采用Paprosky和Sporer介绍的方法行ETO，取出假体[19]。所有患者均首先采用常规方法（股骨假体取出器械、片状骨刀、超声设备等）取股骨假体，只有上述方法失败后才采用ETO。采用ETO取出股骨假体的指征包括：固定良好的广泛涂层假体、预涂骨水泥假体、股骨水泥固定假体远端有很长的骨水泥柱。所有患者均进行术中培养、冰冻切片、白细胞计数并分析。术前模板测量确定截骨长度，以确保既能安全取出假体又能保留足够的骨量固定翻修假体。术中注意尽量少剥离截骨块上的软组织。
    随后用标准方法取出髋臼假体，对股骨髓腔彻底清创，使用软髓腔钻清理髓腔远端。所有患者均放置抗生素骨水泥占位器，制作方法由高年资医生决定（14个非关节性占位器，9个关节性占位器）；用1~4道钢丝或缆捆绑截骨块（平均2.5道钢丝或缆）。缆或钢丝的选择以及数量由手术医生决定。分别有6例、12例和6例患者使用Luque钢丝、环扎钢丝和编织缆（1例同时使用钢丝和缆）。
    术后指导患者触地负重，直至再次植入假体。术后依培养结果指导抗生素应用。请感染科专家会诊， 静脉使用敏感抗生素至少6周。静脉抗生素治疗结束后10~14天再次行临床和实验室评估，在随后2周内行二期手术。实验室结果正常或接近正常、伤口愈合良好、疼痛消失且没有全身症状为感染治愈标志。2例患者在翻修手术前需再次清创和冲洗；这2例均有截骨不愈合，为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染。
    二期手术时再次对所有患者行白细胞计数、冰冻切片及培养。如白细胞计数超过3000个，冰冻切片每高倍视野白细胞超过10个，认为仍存在感染[20]。12例髋（52%）需要再次打开截骨处，以增加显露并正确放置翻修股骨假体，平均用2.2道钢丝或缆（2~4道）捆扎。需要再次打开截骨处的患者存在以下困难：髋臼显露困难、无法植入直柄假体（内翻畸形）、和/或需要植入近端较大的组配式锥形柄。ETO已愈合且不需要再次截骨的患者不再取出内固定物。18例采用全多孔涂层、骨干嵌合假体；2例采用骨水泥柄（其中1例应用异体骨－假体复合结构）；3例采用组配式锥形柄。包括10例6英寸柄、1例7英寸柄、5例8英寸柄、4例10英寸柄和3例组配柄。
    所有患者均用非水泥固定髋臼假体，平均外径64 mm（范围：54~78 mm），平均用3枚螺钉固定（范围：0~5枚）。21例用标准组配髋臼假体，1例用多孔钽金属翻修杯，1例用双球杯。2例用限制性内衬以增加稳定性。2例用异体骨结构植骨以增加近端支撑和骨量。术后6周扶拐触地负重。6~12周扶拐逐渐增加负重，术后12周完全负重行走。术后6周内避免外展，12周内有限外展。


    平均随访时间为49.1个月（范围：24~84个月）。1期术中平均失血1267 mL（范围：500~3500 mL），2期术中平均失血1414 mL（范围：500~2600 mL）。术前改良D'Aubigne和Postel评分平均为5.3分（范围：2~10分），术后最后一次随访时平均为10.0分（范围：7~12分）（P<0.001）。髋评分中的每项均有明显改善（P<0.001）。疼痛评分从术前平均2.7分增加至术后4.8分；功能评分也有同样趋势，从平均2.3分增加至5.3分。最后随访时以感染复发和翻修为终点，绘制Kaplan-Meier生存曲线（图1）。 

    在23例髋中，22例（96%）的ETO愈合时间为距最后一次修复平均11.5周（范围：8~16周）（图2）。12例需要再次打开截骨处的患者与其余10例患者的ETO愈合时间分别为11.3周（范围：8~14周）和12.4周（范围：10~14周），无统计学差异（P = 0.2）。取出假体时，截骨平均长度为125 mm（范围：80~170 mm）。12例再次截骨患者的再次截骨长度平均为131 mm（范围：90~185 mm）。其中2例再次截骨长度超过第一次。对比需要和不需要再次截骨的患者，截骨愈合、假体稳定性及功能结果均无统计学差异。术后X线片上观察到的截骨块远端与股骨之间的间隙平均为1.86 mm（范围：0~12 mm）。3例出现截骨块向近端移位，平均3 mm（范围：2~3.5 mm)，无其他并发症和延迟愈合。
    21例非骨水泥假体中的18例（86%）有骨长入表现，3例（14%）被确定为纤维稳定；3例中的2例感染持续存在[16]。纤维稳定患者包括1例10英寸非水泥柄、1例6英寸非水泥柄和1例组配式锥形柄。2例骨水泥翻修患者假体稳定，最后随访时无松动迹象。1例组配式锥形柄患者早期出现股骨假体下沉，最初6周下沉4 mm，下沉后获得稳定，最后随访时为纤维稳定。
    23例髋臼假体中的22例（96%）稳定，最后随访时无松动迹象。1例发生非骨水泥髋臼假体无菌性松动患者的髋臼缺损为3B型，术后42个月采用骨小梁金属假体再次翻修（Zimmer, Warsaw, Ind），没有再次出现并发症，髋关节评分为10分。最后随访时没有患者出现进行性骨溶解和透光线。

    4例患者二期植入假体时细菌培养阳性，但术中冰冻切片和/或细胞计数均正常。其中2例检出表皮葡萄球菌（1例MSSE，1例MRSE），1例检出绿脓杆菌，1例检出MRSA。翻修时培养为MRSE的患者的原感染 细菌为MSSE，其余患者翻修时的培养结果与清创时相同。根据感染性疾病专家会诊建议，所有4例患者均静脉应用抗生素治疗6周，之后口服抗生素。4例中的3例停用抗生素后没有症状，第4例患者6个月时再次清创和冲洗，并用组配柄翻修。该患者的ETO在再次翻修时已经愈合，捆扎钢丝未取出。术后静脉应用抗生素6周，并口服抗生素更长时间。患者目前无任何症 
状，停用口服抗生素，未做进一步处理。
    另外2例患者出现感染复发的临床表现，共有3例患者感染复发。第2例患者合并截骨不愈合，二期翻修时采用异体骨——假体复合结构进行重建，并取出第一次捆扎的钢丝。该患者病史复杂，少年时期因外伤导致股骨近端发育不良，术后伤口形成窦道，持续流脓，二期翻修后6周再次清创和冲洗，随后长期口服抗生素控制感染。患者最初感染的细菌是甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；再次清创时培养出表皮葡萄球菌。第3例复发患者拒绝手术治疗，目前口服阿莫西林长期控制全敏感肠球菌感染。患者起初感染MSSA，随后最初36个月完全恢复。之后实验室检测结果开始升高，患髋再次出现疼痛，穿刺培养出肠球菌。患者有轻度疼痛，最后随访时改良的D'Aubigne和Postel评分为8分。
    本组3例感染复发患者平均使用2.3道钢丝（范围：2~3道）固定截骨块，均为18号环扎钢丝（采用Luque钢丝和缆的患者无感染复发）。虽然表现出一种趋势，但因患者数量少，因此无法确定用于固定截骨块的固定物类型和感染复发之间的相关性具有统计学意义（P > 0.20）。
    2例患者在一期手术中发生截骨块骨折，均用钢丝或缆固定并愈合，无不良后遗症。2例患者在1期手术中股骨穿孔（分别在前侧和内侧），翻修时均用全涂层假体跨过穿孔处，无其他并发症。1例患者应用支撑异体骨进一步支撑穿孔处。
    2例患者（8.7%）术后发生脱位，均发生在翻修后6周。这2例患者经闭合复位和外展支具固定治疗6周。1例患者关节稳定未再发生脱位，另1例患者在支具固定期间再次脱位，随后采用限制性内衬翻修。


图2
讨论
    在髋关节翻修中，ETO可以更好地显露髋臼和股骨近端。在二期翻修中，如果常规的取假体方法不成功，ETO可以相对容易地取出假体，并且扩大显露范围，便于清创。在本组患者中，由于清创时操作仔细，并且很好地保护了截骨块的血供和周围软组织，患者愈合率较高。Morshed等最近报告使用ETO治疗假体周围感染，但手术方法与本报告不同，只在二期翻修重建时固定截骨块。尽管延期固定ETO，该报告截骨处愈合率为10 0%，13例患者中的10例（77%）感染治愈。
    本组患者选择在一期放置占位器时用多道钢丝或缆固定截骨块。我们认为在清创和安放占位器的同时固定截骨块不会影响感染的治愈率，而且有利于ETO愈合。这种方法使23例患者中的20例（87%）感染获得治愈，与文献报告的二期翻修治疗结果相同[1-7]。早期固定截骨块可以重建管状股骨近端，有利于二期重建，同时减少截骨块移位。这样在二期翻修植入股骨假体时，11例患者不需要处理截骨处，而且其中的10例可以采用标准的6英寸全涂层股骨假体。
    多数髋的截骨处获得解剖复位并牢固固定。1例患者术中和术后X线片发现截骨块远端存在12 mm间隙。随后，该患者截骨处出现桥接骨痂，截骨区无痛，翻修后13周左右ETO愈合。总体上，无患者出现截骨块向近端进行性移位。因此，我们发现在感染二期翻修的一期治疗中，ETO后立即进行固定的愈合率与翻修术中的ETO愈合率相同，并且无论采用编织缆、Luque钢丝还是18号钢丝固定均可成功。
    1例患者的截骨不愈合与儿童期创伤导致的股骨近端发育不良有关。其余22例平均经过11.5周截骨愈合，Morshed等报告的平均愈合时间为15.5周[8]。截骨处愈合时间较短可能与早期固定有关。由于样本量小，本研究未发现固定方式与感染复发之间存在关联。
    本组8.3%的患者发生术中骨折，2例为ETO骨块骨折。文献报告的术中骨折率为13%~23%，本组结果与文献结果相当[8,22,23]。所有术中骨折患者的假体均为固定良好的非骨水泥假体。取出非骨水泥假体时，股骨近端完整性被破坏，导致术中骨折发生率增加（27%），而骨水泥假体和松动的股骨假体的术中骨折发生率则很低（均为0%），这一结果也与文献报道相当[8,24]。2例截骨块骨折患者的ETO和骨折均于术后12周愈合。患者均无股骨假体下沉，并且根据Engh等的分型，均为骨长入固定[16]。最后随访时的改良D'Aubigne和Postel评分平均为11分（范围：10~12分）。
    翻修术后最常见的并发症之一是术后脱位。采用ETO进行翻修的脱位率报告为10.2%。文献报告二期翻修治疗假体周围感染的脱位率为10%~31%。Morshed等报告二期翻修治疗关节置换感染中采用ETO的脱位率为31%[8]。截骨处无移位的脱位率相对较高；但该报告采用的股骨头相对较小，为28 mm股骨头，患者均出现复发性不稳定并翻修。也可能由于截骨处延迟愈合导致外展肌功能失效，增加了脱位率。本研究中有2例（9%）脱位，1例需要用限制性内衬翻修。本组脱位率与标准翻修手术和普通二期翻修手术的脱位率更为接近。本组脱位率低可能与早期固定ETO、外展功能保持完整和柄使用较大的股骨头有关。
    本研究缺陷包括：研究性质为回顾性研究，并且样本量较小。即使存在上述缺陷，本研究仍是评价采用ETO治疗关节置换感染的规模最大的研究。本研究的临床和影像学结果与文献报告的二期翻修治疗关节置换感染的结果一致。感染治愈率、术中和术后并发症率也与文献报告结果一致。如常规方法未能取出固定良好的非骨水泥假体或骨水泥假体，作者建议采用ETO并在安放占位器后立即固定截骨块。本方法暴露良好，有利于清创和取出假体。仔细操作并保持截骨块良好的血供可以获得相对高的愈合率和满意的感染控制率。