膝前外侧半月板下入路 关节镜切除外侧半月板前角下层技术

2013-02-21 文章来源:闫辉,崔国庆,肖健,杨渝平,敖英芳 北京大学第三医院运动医学研究所 点击量:2079   我要说

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目的 半月板层裂是不可缝合的,正确的处理方法是保存稳定及主要的部分,切除不稳定及小的部分。外侧半月板前角层裂有时需要切除下层,即使非常有经验的关节镜医生也很难处理。原因在于半月板前角层裂的下层不但很难观察,而  且难以切除。有时医生会选择半月板全切除术。我们介绍一个关节镜技术,膝关节前外侧半月板下入路,用来切除外侧半月板前角层裂的不稳定的下层。:

外科技术 这一技术需要3个入路 常规前外侧入路,前内入路及前外侧半月板下方入路。前外侧入路和前内侧入路位置可以比正常高lcm,提供外侧半月板前角的视野。通过这两个入路,可确定外侧半月板前角有层裂,并用探针确定层裂的深度和范围,以及上下层的稳定性。如果上层是稳定的,下层不稳定且较薄时,需要做前外侧半月板下方入路来切除下层。此入路可以由内向外法,也可以由外向内法。体表标志在外侧副韧带前缘,膝外侧关节隙下方5mm处。由此处向关节腔内穿刺,指向外侧半月板前角。关节内理想出口位于胭肌腱裂隙前方,外侧半月板下方及胫骨平台上方。 自前内侧入路置关节镜,通过前外侧入路用探沟翻转上层,自前外侧半月板下方入路用直Punch切除邀凃半月板前角下层,并用Shaver使剩余半月板边缘光滑。然后自前外侧半月板下内入路置镜,直视下检查下层切除是否完全。

入路安全性及对策  起自腘动脉的膝外下动脉与外侧半月板非常接近。我们研究发现,腘肌腱处98%此血管位于半月板下缘或以下;随着层面向前,沿着半月板向上走行;约半月板前体部,79%位于半月板中部及以上。膝外下动脉与外侧半月板的水平距离约0.8mm(o-3mm)。膝前外侧半月板下入路位于腘肌腱裂隙前方,,外侧半月板下方,故此入路可能损伤膝外下动脉。有文献报道此动脉损伤有假性动脉瘤及术后关节积血发生。预防术后并发症的方法,术中松开止血带,并且用射频止血。此入路距离腓总神经较远,神经损伤的可能性不大。

结论 膝关节前外侧半月板下下入路对外侧半月板前角损伤的处理有明显优势。外侧半月板前角下方是常规关节镜的盲区,  用常规方法此处半月板下层的撕裂,隐藏的游离体,以及碎片很难清除干净。使用此入路可以有效处理损伤并且检查半月板前角下方区域。此入路比较安全,但有一定的损伤膝外下动脉可能性,术中有效处理可以避免并发症。

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