摘要 目的：探讨全髋关节置换治疗CroweⅣ°髋关节发育不良的手术操作要点和疗效。方法：自2001年6月～2008年6月总共26例(28髋)， 其中男性15例，女性11例；平均年龄53岁(43--64岁)。根据Crowe X线分型，I型13例，Ⅱ型9例，Ⅲ型和Ⅳ型各2例。髋臼旋转中心的重建方法包括标准的全髋关节置换术、结构性自体植骨和髋臼旋转中心内移。恢复下肢长度的方法包括术中彻底切除挛缩的关节囊和纤维瘢痕组织并酌情进行软组织松解。随访内容包括：①Harris评分；②X线测量双下肢长度差和髋臼旋转中心位置。结果：所有病例平均随访28．5个月，Harris评分由术前的平均43分(18～72分)升高至91分(79～100分)。所有病例髋臼旋转中心都恢复正常。术前双下肢长度差为0．5～5．5 cm，术后双下肢长度差为一0．4～0．9 cm。结论：髋关节发育不良的全髋关节置换术中，除了标准的髋臼重建方法之外，结构性植骨和髋臼旋转中心内移可有效恢复髋臼旋转中心的高度。术前详细的计划，术中彻底切除挛缩的关节囊和纤维瘢痕组织并酌情进行软组织松解有助于恢复下肢长度。

关键词  髋关节；关节置换术；发育不良

髋关节发育不良患者在出现髋关节疼痛与活动受限时，通常需要行人工全髋关节置换术，其髋关节的重建方法包括结构性植骨、高髋臼旋转中心、旋转中心内移等，但如何针对不同的病例选择合适的方法存在较大争议。自2001年6月～2008年6月，我们对26例(28髋)髋关节发育不良行全髋关节置换术，现报告如下。

1临床资料

1．1一般资料：本组25例(28髋)髋关节发育不良行全髋关节置换术，其中男性15例，女性11例；平均年龄53岁(43--64岁)。根据Crowe X线分型，I型13例，Ⅱ型9例，Ⅲ型和Ⅳ型各2例。下肢长度差别的测量方法为计算骨盆正位X线片上小转子顶点至双侧坐骨结节连线的垂直距离差。正常髋臼旋转中心的测量方法采用Pagnano等的方法。

1．2手术方法：手术采用髋关节外侧入路，术中辨认真正的髋臼窝，以髋臼前后壁为参考确定合适的假体型号后，根据髋臼杯外上缘被宿主骨包容的情况决定重建方法。如果假体仅有<30％没有被包容，则采用标准的髋关节置换术，I型和大部分Ⅱ型患者属于此种类型；如果非包容的部分>30％，则决定进行植骨。Ⅲ型和部分Ⅱ型患者需采用此种方法。如果术中生物固定型髋臼杯难以获得满意的稳定，则采用骨水泥髋臼假体。Ⅳ型患者采用旋转中心内移的方法，并采用小号的生物固定型髋臼杯。手术时应注意，由于髋臼发育浅而小，清理髋臼内的软组织后，以小号锉小心加深髋臼内壁，直至有很少一部分臼底刚刚磨穿，然后以此为参照，依次换用大号臼锉至合适型号为止，然后取自体股骨头松质骨修成小颗粒，植于臼底，反挫压实。下肢长度的恢复方法包括术前计划中确定股骨假体的植入高度，术中彻底切除挛缩的关节囊(尤其是前方关节囊)和纤维瘢痕组织，然后根据情况决定是否进一步行软组织松解。对于I型和Ⅱ型患者，经上述处理后，一般不需进一步软组织松解即可获得满意复位并恢复下肢长度。Ⅲ型和Ⅳ型患者如果复位困难或复位后髋关节过度紧张，可在保持张力下探查紧张的软组织并进行相应松解，一般在松解部分臀小肌和髂腰肌止点后可获得满意复位。行软组织松解时应注意暴露并保护坐骨神经，复位时严密注意其张力变化，而且软组织松解不必过度，以关节复位后稍紧张为宜，以免坐骨神经过度牵拉。术后可保持屈膝，髋关节轻度屈曲并内收位1周，逐步锻炼，以保护重要神经和血管避免过度牵拉。术后常规采用抗生素预防感染，抗凝治疗预防下肢深静脉血栓形成。6周后逐步完全负重。

1．3术后随访：应用Harris评分进行髋关节功能评价，术后第3、6、12个月及之后每年门诊随访，摄骨盆正位和髋关节侧位X线片评价髋臼和股骨假体位置、植骨愈合情况以及双下肢长度。

2 结果

所有病例平均随访28．5个月(10～44个月)，至最后随访时，Harris评分由术前的平均43分(18～72分)升高至91分(79～100分)。所有病例髋臼旋转中心都恢复正常(图1，2)，髋臼旋转中心恢复的方法包括：①常规方法16例(I型14例，Ⅱ型2例)；②结构性植骨6例(Ⅱ型5例，Ⅲ型1例)；③髋臼旋转中心内移3例(II型1例，Ⅳ型2例)。术前双下肢长度差为0．5～5．5 cm，术后双下肢长度差为一0．4～0．9 cm。所有病例均进行不同程度的软组织松解。术后6周所有病例均完全负重，术前髋关节疼痛症状基本缓解，6例(Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型各2例)残存不同程度的肢体跛行。

3讨论

髋关节发育不良行人工全髋关节置换术能明显缓解髋关节的疼痛，改善髋关节的功能，但应严格掌握手术适应证。只有患者出现较严重的髋关节疼痛与活动受限时，才考虑行全髋关节置换术。与骨关节炎等非髋关节发育不良患者相比，髋臼的发育不良以及髋关节半脱位或脱位造成的下肢短缩等一系列病理变化增加了髋关节置换术的难度，尤其对严重的或完全脱位的髋关节发育不良患者，重建正常髋关节旋转中心及恢复下肢长度存在较大难度，而后两者是影响人工髋关节寿命的重要因素。目前，对于髋关节发育不良继发骨关节炎患者的关节置换手术，如何重建正常髋关节旋转中心及恢复下肢长度仍存在较大争议。但基本的观点是髋臼假体应尽可能置于髋臼的正常位置并且要保证髋臼假体正常的包容，同时尽可能恢复下肢的长度，其

中髋臼假体的位置是关节置换术的关键所在，髋关节发育不良患者的类型不同，其髋臼重建方法各异。目前临床上常用的分型是Crowe分型，工型的髋臼发育不良程度较轻，其髋关节置换术难度不大，通常可采用常规的关节置换术。但手术常存在的一个问题是髋臼锉磨深度不够，为了获得髋臼假体的充分包容通常会出现外倾角过大，而过大的髋臼外倾角不仅是人工髋关节脱位的一个重要危险因素，而且增加假体磨损的应力，因而应尽可能避免。Ⅱ型和Ⅲ型的髋关节发育不良通常较严重，尽管有些患者通过常规方法可以重建正常髋关节旋转

中心和下肢长度，但多数患者需要采用其他的方法。这些方法包括结构性自体植骨、旋转中心内移和高髋臼旋转中心等。高髋臼旋转中心的方法是把髋臼假体放在一个高于正常解剖的位置，这种方法可使

髋臼杯能被宿主骨充分包容，可避免植骨的一些并发症。但这种方法并不符合髋关节的正常生物力学且进一步减少骨储备。文献报道，高髋臼旋转中心的长期随访结果较差，尤其在同时伴有旋转中心外移时，因此多数学者不建议采用此种方法。旋转中心内移通过过度锉磨髋臼内壁或人为造成髋臼内壁骨折的方法将一小号髋臼杯放置在较正常解剖位置偏内的位置，从而增加髋臼外上壁的包容，同时可降低髋关节的作用力，当然这种方法也使髋臼的骨储备进一步减少。本组有病例采用此方法进行髋臼的重建，髋关节旋转中心和患肢长度均

得以恢复。Ⅱ型和Ⅲ型的髋关节主要是髋臼的外上壁发育不良。利用自体股骨头进行结构性植骨不仅可恢复髋关节的正常旋转中心和生物力学，而且增加了骨储备，有利于以后的翻修手术。一些学者报

道了早期植骨块吸收导致假体失败病例，因而不建议采用此种方法，但最近一些学者报道的长期随访结果令人满意。结构性植骨的远期效果与植骨对髋臼假体的包容程度以及患者年龄密切相关，植骨对假体的包容范围越大，年龄越小，其远期效果越差。Ⅳ型的主要特点是髋关节完全脱位，患肢严重短缩。实施全髋关节置换术时，是否应当恢复下肢的长度以及肢体延长多少会导致坐骨神经损伤一直存在争议。一些学者认为，由于坐骨神经长期处于异常“短缩”状态，恢复下肢长度超过4 cm会过度牵拉坐骨神经，造成坐骨神经损伤的危险，因此不建议完全恢复患肢的长度；另一些学者持相反的观点认为Ⅳ型患者的患侧坐骨神经仅是行走路径发生了改变，并不是真正的短缩，通过彻底的软组织松解(切除全部关节囊、瘢痕组织以及增生的骨赘等)，但不必行周围肌肉的广泛松解，可安全延长下肢达5～6 cm以上，但术中须密切注意坐骨神经张力的变化，术后应使患侧髋关节保持内收、屈膝，髋关节发育不良行全髋关节置换术除了标准的髋关节置换术外，结构性自体植骨和旋转中心内移是髋关节发育不良患者获得成功的髋关节置换术可供选择的另外两种方法。

正确认识髋关节发育不良患者的髋关节的病理特点，针对不同的病理类型，合理选择并正确运用相应的方法，是这类患者获得成功的全髋关节置换术的关键。