人工椎间盘置换术的中国大陆现状

2011-03-21 文章来源:北京朝阳医院海涌 点击量:7738   我要说

骨科在线版权所有,如需转载请注明来自本网站

    1956年,Van Steenburgghe MH首先提出了人工椎间盘置换的概念和设想,1973年,Urbaniak首先对4只黑猩猩进行了人工椎间盘置换,植入的假体于1975年获得美国专利,1982年,Stefee设计出了第一代Acroflex假体,现在临床应用的是第二代Acroflex假体。目前在全球范围内临床应用最多的是SB Charite椎间盘,由Buttner-Janz和Schellnack于1982年发明,现在已经到第三代产品。

    目前,全世界在临床上广泛应用的腰椎人工椎间盘主要有:Charité,Active-L,ProDisc,Maverick和FlexiCore。其主要适应症是椎间盘退行性疾病,椎间盘退行性疾病合并椎间盘突出,腰椎融合相邻节段退行性变和髓核置换术后继发退行性变的治疗,而针对不同的情况,在假体的选择也有各自不同的入选和排除标准,已经有多个短中期的前瞻性临床对照研究的结果发表。  

    腰椎人工椎间盘置换的目的就是在去除引起腰腿痛的病变椎间盘的同时,保持脊柱生理运动学特性,避免脊柱节段不稳和相邻节段退变。因此就要求腰椎人工椎间盘假体能够保持脊柱正确的空间排列结构,保护脊柱解剖结构,如临近节段椎间盘,小关节,韧带;避免退变的加速;同时要求假体稳定,并易于植入。

    人工腰椎间盘置换首先于上个世纪80年代在欧洲开展,2000年开始在美国开展,2004年获得了美国FDA的批准。国外针对腰椎间盘置换的临床研究很多,包括多中心的前瞻性临床对照研究,特别是将其与腰椎融合术进行了系统的比较,发现不论使用何种品牌的假体,其临床疗效都不差于椎体融合术,某些假体还优于融合术。同时,针对腰椎人工椎间盘置换手术的手术方式,以及手术使用的各种假体都进行了长期的随访研究,都得出了肯定的结果。

    国内自1999年开始开展腰椎人工椎间盘置换手术,但至今国内仅有少数几家医院集中开展人工椎间盘置换术,主要的脊柱外科中心有首都医科大学附属北京朝阳医院、中山大学第二医院、中南大学湘雅第一医院、解放军总医院和天津骨科医院等。同时,完成的椎间盘置换术的病例数目也不多(据不完全统计,置换的椎间盘总数不超过400例),使用的椎间盘假体也比较单一,主要是SB Charite III和Active-L假体。上述单位开展腰椎人工椎间盘置换手术的经验,在国内学术期刊进行了报道,近几年也有中长期的报道。但是这些国内的研究主要以回顾性的临床研究为主,初步报道和短期随访较多,而中长期随访的文献报道较少,暂还没有前瞻性的系统临床研究。

    同时,人工椎间盘置换相关的生物力学研究也很多,国内同道通过建立三维有限元脊柱节段模型,并对三维建模后,对椎间盘置换进行了相关的力学分析。值得一提是,国内同道完成了世界首例腹腔镜下人工腰椎间盘置换术,术后短期观察取得令人满意的临床疗效。同时,天津骨科医院也应用内镜辅助下进行微创入路的人工腰椎间盘置换,并对手术治疗效果进行了评估和矢状平衡分析,取得了良好的临床效果。

    首都医科大学附属北京朝阳医院是国内较早开展人工椎间盘置换的少数几家医院之一,从1999年底开始,到目前我们已经完成超过100例的腰椎人工椎间盘置换手术,并开展了很多相关研究。在早期的回顾性研究中,我们对30例患者的33个椎间盘进行了置换手术,术后JOA评分得到了很大的改善,并取得了满意的临床效果。我们对术后中的并发症进行了总结,由于人工椎间盘置换术有其特殊的解剖入路,则有其自身特有的并发症,我们病例总结中所出现的并发症在国外文献中都有报道,但如果能严格手术适应症,并掌握手术操作原则及技术并完善围手术期处理,则能有效的减少并发症的发生。最近,我们对69例随访在两年以上的患者进行了中长期随访,最长随访时间在10年以上。在这一组病例中,患者的VAS和Oswestry评分在各个随访时间都取得并维持较好的改善,同时能有效的解除患者的症状,很好的改善了患者的生活质量。同时,我们在人工椎间盘置换术对腰椎矢状位序列和腰椎活动的研究中,发现该手术可以改善腰椎整体和节段性矢状位序列,增加腰椎整体和节段性活动度,同时避免了腰椎融合带来的腰椎运动丧失。而在对术后手术节段活动度和临近节段退变的关系的研究中,我们发现手术后节段活动度和临近节段退变的影像学改变具有相关性,但是出现临近节段退行性改变与临床预后无相关性,此项研究由于病例数较少,仍需进一步的研究论证。

    通过目前可以获得的国内外文献和我们的经验,人工腰椎间盘置换术是一项有效的治疗腰椎间盘退行性疾病的手术方式之一。这一技术目前在国内仅有少数几家医院进行临床应用,其主要原因可能有以下几点:1、腰椎人工椎间盘置换需要进行经前路腹膜后手术,这对术者的手术技术要求较高,解决这一问题必要时也需要普外科和血管外科进行术中配合进行手术显露;2、适应症选择问题。目前在国外腰椎人工椎间盘置换的主要适应症是腰椎间盘退变引起的腰痛,即椎间盘源性下腰痛,而国内目前报道的适应症以合并有下腰痛的椎间盘突出症。在适应症的选择上国内目前还存在有争论。对腰椎间盘退变引起的下腰痛的病因和病理的进一步研究是进一步开展此项技术的基础;3、目前国内尚缺乏足够的长期随访结果来论证这项手术方式的长期临床效果。
    人体腰椎的重要功能之一是运动功能,尽管在治疗腰椎退行性病变的手术治疗方法中,腰椎融合术仍然是金标准,但是国内外学者对腰椎融合术后带来的运动功能丧失以及远期融合相邻节段退变发生和加重的问题越来越关注。国内外基础和临床研究的结果表明,人工腰椎间盘置换可以有效的保留腰椎的运动功能,维持正常脊柱的应力分布,保留椎间隙高度,降低对关节突关节的影响,同时有可能在一定程度上减少相邻节段退变的发生和加重。同时也有循证医学的证据表明,腰椎人工椎间盘置换在中长期的临床研究中结果是肯定的。这里需要指出的是:严格遵守手术适应症,在具有良好的手术条件和技术准备下进行。我们要本着对广大病患负责的态度,权衡手术的投入和临床效果,有效的在国内开展腰椎人工椎间盘置换技术。
分享到: