[摘要] 目的 探讨DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 2009年1月~ 2011年1月收治的54例老年股骨粗隆间骨折患者，采用动力髋螺钉DHS内固定治疗，评价其临床疗效。结果 随访6~18月，所有患者骨折均在术后3~ 8月愈合，参照Sanders髋关节创伤评分，优良率达88.9%， 并发症发生率24.1%﹙13/54﹚。结论DHS治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效明显，可以早期功能锻炼，关节功能恢复满意，是老年股

骨粗隆间骨折较为理想的治疗方法。

[关键词] 动力髋螺钉；股骨粗隆间骨折；内固定

Treatment of the intertrochanteric fracture in aged patients with dynamic hip screw

He Bin, Zhao Guang-rong,Xiang Xiu-gen,et al.Department of orthopaedics,the People^,s Hospital of Bishan County, Bishan Chongqing ,402760,China

Abstract:Objective To evaluate therapeutic effects in the treatment of the intertrochanteric fracture in aged patients with dynamic hip screw. Methods From Jan 2009 to Jan 2011, 54 aged patients with intertrochanteric fracture﹙17 males and 37 females,average age 73.8 years﹚were treated in our hospital. All cases were followed up.Results The follow-ups lasted from 6 months to 18 months﹙averaging 13 months﹚. All cases obtained bony union with average fracture union time was 4.6 monthes﹙3~8monthes﹚.According to the standard of Sanders' hip trauma score, the rate of excellent or good function of the hip joint was 88.9%. The postoperation complication rate occurred in 24.1%﹙13/54﹚.These complications included Arrhythmia in 3 cases,Lacunar infarction in 2 cases, Postoperative psychiatric symptoms in 2 cases, hip varus deformity in 4 cases, Fixation failure in 2 cases. Conclusions The dynamic hip screw is one of the effective medical device to cure intertrochanteric fracture in aged patients. It's worthy of clinic application, particularly in the primary hospital.

[Key words] Dynamic Hip Screw;  Intertrochanteric Fracture;  Internal Fixation

 随着人口老龄化，粗隆间骨折成为目前面临的最重要的公共健康问题之一。股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，占全身骨折的1.4%^[1]。老年人的髋部骨折与行动不便、平衡能力差、反应迟钝、视力障碍等有关^[2]，伤后1年死亡率可达14％~36％^[3-5]，这些患者的治疗、护理是一个重大经济负担。临床上对股骨粗隆间骨折治疗的要求较高，传统上保守治疗老年性股骨粗隆间骨折主要通过卧床制动、牵引，但通常伴有较高的并发症、死亡率。大部分学者支持手术治疗 ^[6-7]。我院自2009年1月~2011年1月应用DHS治疗的54例老年股骨粗隆间骨折患者，临床效果满意，报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料   

本组病例来自2009年1月~ 2011年1月收治的54例股骨粗隆间骨折患者，受伤时间<3周。男17例，女37例，年龄60 ~ 95岁，平均﹙73.8±6.7﹚岁。受伤原因：跌倒29例，交通事故伤16例，其他9例。术前合并症：高血压20例，糖尿病11例、腔隙性脑梗塞3例、COPD10例、心脏病7例、营养不良12例、前列腺增生7例。骨折类型按Evans分类：II型13例， III型27例，IV型14例。所有患者经X线或CT明确诊断。受伤至手术时间2 ~ 14 天。

1.2 手术方法

术前处理内科相关疾病，模板测量，签具知情同意书。取大粗隆骨突处起沿大腿外侧向下作长约8 ~ 12cm切口，显露股骨上段外侧。选择大粗隆与股骨干的移行处稍偏后进钉点，用DHS135°颈干角定位器定位，沿股骨颈前面经软组织插入1枚克氏针，计算前倾角，从进针点打入1枚与之平行的定位针，进入约8cm。进针点上方经股骨颈钻入2枚平行的防旋克氏针，以C臂进行股骨颈正轴位透视，证实定位针在股骨颈正中央，股骨头下1.0 cm，以测深器测量定位针进入深度确定髋螺钉长度，即可沿定位针引导下钻孔开槽，置入髋螺钉，依次上钢板、螺钉及螺栓。拔出防旋克氏针。大小转子骨块可用拉力螺钉或张力带钢丝固定。

1.3 术后处理

术后处理内科相关疾病，给予抗生素2~3天，无痛化处理，服用利伐沙班10mg /d x 14天。24~48天术后拔出引流管后在助行器辅助下试行下地，指导床上肺部、肌肉、骨关节的功能锻炼。

1.4 观察指标

髋关节功能采用Sanders髋关节创伤评分^[8]标准；骨折愈合时间；术后并发症。

2 结果

随访时间6 ~ 18个月，切口均甲级愈合，骨折均愈合，骨折愈合时间3~8个月，参照Sanders髋关节创伤评分，优（55分~ 60分）31例；良（45分~ 54分）17例；差（35分~ 44分）6例，优良率88.9%。并发症发生13例，并发症发生率24.1%，其中心律失常3例，腔隙性脑梗塞2例，术后出现精神症状2例，髋内翻4例，内固定失效2例，无深静脉血栓、脂肪栓塞、肺炎、褥疮等并发症发生，无手术切口感染及死亡。

3讨论

老年股骨粗隆间骨折患者一般来说年龄较大，一部分伴随内科疾患，如高血压、糖尿病、脑梗塞、COPD、心脏病、营养不良、前列腺增生等，大部分伴随骨质疏松。治疗上，应该先处理与手术及生命密切相关的伴随病，控制血压140/90mmHg左右，血糖控制在8mmol/L以内，脑梗塞需在稳定期，对于心肺疾病，检测心肺功能，营养不良者需要改善营养状况。股骨粗隆部有许多肌肉附着，局部的血液供给丰富，骨折的接触面积大，因此，骨折后愈合一般不成问题。

传统上，股骨粗隆间骨折保守治疗比手术治疗具有较高的并发症及死亡率。保守治疗适应症包括脓毒症患者、手术切口周围皮肤破损、各种疾病晚期不能胜任手术、陈旧无症状的骨折及无法行走的骨折^[9]。Evans^[10]对采用保守治疗或者手术治疗的211例股骨粗隆间骨折研究中发现，保守治疗组在3.5个月的住院时间里有15%的死亡率，而手术治疗组在20周的时间里有10.5%的死亡率。内固定降低患者的死亡率，而手术治疗可以维持粗隆间骨折的复位，坚强的固定，缓解疼痛、早期活动、促进功能恢复到伤前、维持个人的生活方式，得到越来越多的学者支持。本组研究也显示DHS治疗老年股骨粗隆间骨折可以获得满意临床疗效，髋关节功能优良率达88.9%，尽管患者并发症发生率24.1%，但是其中内科相关并发症占13%，手术内固定相关并发症为11.1%，没有明显的卧床的相关并发症，如：肺部感染、褥疮、DVT、尿路感染等，与早期锻炼活动有关。

DHS是治疗股骨转子间骨折较理想的内固定^[11]。其优点：⑴角度固定的动力髋螺钉钢板符合股骨头颈及股骨干的解剖形态；⑵有固定骨折近端的加压螺钉及有侧方套筒的滑槽钢板，采用滑动连接，螺钉可控制对骨折端的加压，远端钢板附着于股骨外侧皮质，有张力带作用，促进骨骼的愈合^[12]；⑶滑槽钢板可以减少钢板的力臂及压应力，降低内固定失败率；⑷滑槽螺钉尾帽的使用可以加压骨折端，使远折断相对于钢板向近端移动，避免滑槽螺钉与钢板相脱离，增加局部的稳定性；⑸学习曲线相对短，熟悉解剖、掌握要领、透视便捷。生物力学研究^[13]显示：4枚螺钉及2枚螺钉在固定钢板上生物力学意义差别不明显。Yian ^[14]发现，3枚螺钉可以减少近侧2枚螺钉的张力。笔者推荐使用3枚螺钉的DHS，局部骨质较差的最好4枚螺钉固定。

DHS缺点是：⑴不适合颈干角太大或者太小的患者；⑵抗旋转能力差，尤其是骨折块围绕螺钉的旋转，尤其骨折粉碎严重时，不适用于逆转子骨折；⑶偏心性髓外固定，力臂较大，钢板螺钉承受应力较大，易出现内固定松动、翘出；⑷应用DHS固定，骨折发生的位置可能导致对骨折复位的不良，大多数老年股骨粗隆间骨折近端骨折断倾向向前移位，而所有螺钉是以顺时针方向旋入股骨颈及股骨头内。所以，当螺钉应用于左侧股骨粗隆间骨折时，螺钉顺时针旋转会导致骨折段移位增加，而在右侧时会更多帮助骨折的复位^[13]。

并发症多见内科伴发病引起的并发症、内固定物失败、髋内翻畸形。

由于患者高龄，伴随内科疾患、心肺脏器功能减退、营养不良，容易出现心律失常、腔隙性脑梗塞、低氧血症、DVT等，处理可以适量增加补液量，控制滴速，术中血压不可降低太多，维持正常高压，术后不用止血药物，吸氧、适量输血，改善贫血状况，增加携氧能力，积极治疗内科疾患。术后精神症状的出现，可能与手术中麻醉药物的应用、创伤手术应激反应、脑部的内科并发症、电解质紊乱及患者的心理状态有关。给予镇静、纠正电解质、止痛、心理疏导可控制精神症状的进展。

对于内固定物失败、髋内翻畸形并发症的问题，跟下列因素相关：⑴老年患者尤其女性骨质疏松，股骨颈基底部缺乏骨小梁网状质骨，经粗隆骨折在插入内置物时容易发生股骨头旋转，随着术后下地肢体负重，螺钉切割股骨头及颈部；⑵对于Evans III型~IV型者，小转子骨折，颈后内侧皮质缺损，未能重建，压应力不能通过股骨距传导，内固定物上应力增大，螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，内固定物松动，导致骨折畸形愈合等；⑶滑槽钉对骨折端的过度嵌压，易引起髋内翻，严重时可发生钉子穿出股骨颈。保持股骨后内侧骨皮质的连续性是老年股骨粗隆间骨折稳定的关键，要重视股骨距的重建。对于伴随小转子的骨折，尽可能恢复内后侧股骨距，可以采用过DHS钢板螺钉孔螺钉或者张力带钢丝固定。DHS 应放在股骨头的中下1/3，即张力骨小梁和压力骨小梁交汇处的下方，股骨颈的中下部，侧位上放在股骨头的中下稍偏后。

对于老年股骨粗隆间骨折患者，有如下体会：⑴单独植入滑动髋部螺钉入股骨颈及股骨头时，近段骨折端会发生旋转，固定前可以在经颈钻入2枚克氏针临时固定，和DHS滑动螺钉定位的1枚克氏针构建成三角形区域，钻入螺钉时可以防止股骨头颈部旋转。⑵术前精确模板测量，测量头颈干的角度，拟用DHS钢板、螺钉的长度及角度，进钉点的判断，做到术中定位准确、螺钉钢板规格适宜、减少术中透视，节约手术暴露时间、减少创伤及出血；⑶术后早期的功能锻炼，尤其是髋部外展及股四头肌舒缩锻炼，做到早坐于床或者早下床锻炼；⑷抗骨质疏松的物理与药物联合治疗，对于老年患者，要重在预防，防止跌倒、意外伤，早治疗。

    动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折，可以改善患者髋部功能，利于早期功能锻炼，减少卧床系列并发症。术前处理内科合并症，精确模板测量，术后掌握好功能锻炼，可取得满意手术疗效，重点仍要预防骨折。

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