成年人平足症种类多、病情复杂、处理方法多样、预后难以预测、治疗效果往往不尽如意。因而应重视对成年人平足症的诊断与治疗。现就几种常见的成人平足症的诊治原则与同仁们做一交流，以便共同提高对成人平足症的认识。

    一、成年人柔韧性平足症

    成年人柔韧性平足症（adult flexihle fltfoot）通常指非胫后肌腱功能不全性平足（none posterior tibial tendon dysfunction, non-PTTD）。有的由小儿时足弓部分或全部丧失发展形成；部分因为足部软弱不能适应体重或工作的需要而产生的所谓“功能性平足症”，如久病软弱、长期卧床、过度肥胖等等。表现为单侧或双侧，多见于双侧。主要症状为足跟部和足外侧疼痛，负重及活动时症状加重，同时，在踝关节周围、足弓和足跟部可有明显压痛。成年人柔韧性平足症病程晚期往往是不可逆的，此时X线检查可表现为足多角度变化，包括距骨半脱位、距下及距舟关节退行性关节炎等  。

    尽早采用保守疗法可以有效阻止畸形进展和限制不可逆代偿，方法包括：减少负重、改变活动方式、矫形和制动等。包括使用矫形鞋垫、足矫形器和足踝矫形器等。成年人柔韧性平足症经过一年以上保守治疗，仍不能缓解显著的疼痛和改善行走功能时，可考虑手术治疗；包括软组织手术、关节制动术、截骨矫形甚至关节融合术等。

    1、软组织手术：其中包括：kidoer胫后肌腱前移加强术、屈趾长肌腱转位术、youug氏肌腱悬吊术、弹簧韧带紧缩结合内侧纵弓重建术等；

    2、截骨术：关节周围截骨的优点在于改善骨性结构的同时保留关节功能，包括：①evans跟骨截骨术；②跟骨内移截骨术；③cotton楔形开口截骨术。

    3、关节制动术：指通过植入装置来阻止距骨和跟骨之间的活动，限制距跟关节移位。增加跖屈角度。

    4、关节融合术：目的在于维持足的稳定性和减轻疼痛,包括：①内侧柱融合术：舟楔关节，跖楔关节融合术；②跟骰关节融合术，与evans截骨术的适应症相似。有明显前足外翻畸形矫形术中常采用跟骰关节融合术；③单纯的距下关节融合术；④或距舟、距下甚至再加舟楔关节融合术；⑤此外应结合软组织手术:包括腓肠肌短缩术、腓肠肌与比目鱼肌短缩术和跟腱延长术等。

    二、胫后肌腱功能障碍性平足症——成年人获得型平足症

    国外所称的“成年人获得型平足症”，通常指胫后肌腱功能障碍所引起的平足症（posterior tibial tendon dysfunction,PTTD）。胫后肌腱功能障碍是成年人获得型平足症最常见的的病因；大都为单侧，随着病情进展其柔韧性会逐渐丧失并最终变成僵硬性平足，通常没有外伤史，过度的活动后出现的症状 。多数学者赞成将其分为Ⅳ期。

    Ⅰ期：表现为腱鞘炎、腱周炎或肌腱炎；内踝下方肿胀、疼痛。足内翻轻度无力，后足活动正常，无明显畸形。此期患者单侧提跟试验虽然可产生症状，X线通常无阳性发现，磁共振或超声检查可表现为腱鞘炎。

    Ⅱ期：此期的病理改变范围很大。早期（又称为ⅡA期）通常表现为胫后肌腱乏力。足内侧沿着胫后肌腱走行的疼痛，肿张和触痛，足跟轻度外翻，有足弓的降低及前足的轻度外展；患者单侧提跟试验会出现疼痛。此期X线已表现为平足畸形。磁共振和超声检查表现为腱鞘炎、肌腱病。后期（又称ⅡB期）除有以上临床表现外，跗骨窦、距骨下后骰骨区的疼痛加重，足外翻畸形的各种表现更加严重，同时可出现小腿后方肌群挛缩。X线表现为第一跖骨角度增大，通常不伴有退行性改变。磁共振、超声所见与第二期早期相似，个别可表现为肌腱完全断裂。

    Ⅲ期：此期后足出现固定畸形，跟骨外翻、前足外展、足弓消失、距下关节明显功能障碍且后方肌群挛缩。踝外侧结构挤压性疼痛。患者常不能进行单侧提跟试验，双侧提跟试验时前足外展。X线表现为畸形角度增大和足背内部骨关节退行性改变。磁共振和超声检查相似与第二期相似。

    Ⅳ期：此期病变已累及踝关节，踝关节前后位片显示距骨位于踝关节内的部分外翻倾斜。三角韧带松弛甚至断裂，随着病情发展，可导致踝关节骨性关节炎。

    患者的保守治疗应根据不同分期进行有针对性的治疗。Ⅰ期可行短腿支具固定、石膏或行走靴固定4-6周；去除石膏固定后可行胫后肌腱康复理疗；口服非甾类消炎镇痛药物；也可以使用矫形器和踝关节护具。ⅡA期常应用矫形支具，当出现轻度畸形时则需要使用足部支具对纵弓及跟骨的支撑。ⅡB期需要特制的足踝矫正器，同时需要足靴的修正，如在内侧延长鞋帮或在足跟部垫上楔形垫，以减轻疼痛。Ⅲ期需要一些定做的足踝矫形器或者超踝的支具。Ⅳ期通常使用一个连体的踝-足矫正器。

    对保守治疗无效，症状明显且严重影响患者生活者可考虑手术治疗。在Ⅰ期，如果保守治疗无效则应考虑滑膜切除术。ⅡA期多采用滑膜切除术、肌腱清理术。如果有明显胫后肌腱障碍，可行肌腱移植术；如果主要表现为畸形，如伴有马蹄足时则应同时行跟腱延长术结合截骨术治疗。ⅡB期则行滑膜切除术或伴随肌腱转位的联合手术。畸形加重疼痛严重难以控制时，可考虑行截骨术或关节融合术。对Ⅲ期患者通常选择关节融合术，可行单关节融合术或三关节融合术。Ⅳ期应病变已累及踝关节，踝关节没有退行性病变的足外翻畸形患者，应修复三角韧带同时行三关节融合术或加跟骨截骨术。当退行性病变不仅累及足而且累及踝关节时，则应考虑行全距周关节融合术（即四关节融合术）。另外，全踝关节置换术或踝上截骨术应与三关节融合术联合应用。

    三、其它原因引起的成年人平足症

    1、医源性、创伤后和关节炎引起的平足症：医源性、创伤后和关节炎引起的平足症一般都有明确的病史。医源性平足症有的可因治疗不当引起，有的是创伤本身造成。如跟骨骨折，距骨颈骨折、lisfrane骨折和足部其它部位创伤引起；足踝部严重的软组织损伤也可导致平足症。病人的疼痛和变形常呈进行性加重，逐渐出现活动受限，足的正常结构被改变。

    保守治疗首选调整或改变活动方式；另外可行超踝支具固定、足靴修正及矫形器等。手术治疗有截骨术。关节融合术及软组织手术，可以单独或联合应用。截骨术包括跟骨截骨术，有的需要胫骨远端截骨术。关节融合术主要用于存在关节病变或明显畸形时，畸形程度较小时可行原位融合。跟骨骨折复位不良骨折畸形愈合时可行后距下关节撑开植骨融合术等。

    2．神经肌肉性平足症：神经肌肉性平足症是由神经系统疾患引起的肌肉功能亢进或减弱导致的平足。成年人神经肌肉性平足症原因很多，包括先天或遗传性疾病、脑血管意外、创伤后的反应或医源性损伤后。

    保守治疗包括活动调整、足靴修正、理疗、矫形器、支具疗法及药物治疗等，如临床效果好可继续治疗，反之则考虑手术治疗。手术治疗的目的主要是改善足的稳定性和恢复步态，包括肌腱移植、截骨和关节融合术等。手术治疗后可采用矫形器等必要的辅助治疗措施。
    3、跗骨融合症：跗骨融合症是两个或两个以上的跗骨形成纤维性、软骨性或骨性融合的疾病。跟舟骨和跟距骨融合是最常见的类型。跗骨融合为先天性异常，部分患者青年时期可能没有临床症状，其症状常有创伤或慢性结累性劳损引起，也有患者到成年甚至中年后会因临近关节的病变而引起疼痛等症状；之后症状渐进性加重，导致僵硬性平足。

    早期患者可以采用保守治疗，若后足疼痛而无明显畸形时可以使用特制鞋垫或行理疗；如出现肌肉不可逆的痉挛性改变，可对患者进行石膏固定，一般4-6周疼痛缓解。儿童患者当有明显疼痛和活动受限可考虑手术切除融合的病变，切除范围要大于融合部与防止切除部再融合是获得理想疗效的关键；手术可以缓解疼痛，但并不能改变足弓。对青少年患者伴有骨性关节炎时，推荐行融合部的一期切除联合平足重建术。对成年患者，更多倾向关节融合术，单纯的融合部切除是无济于事的。

    4、charcot成年人平足症：charcot成年人平足症也称神经源性创伤性关节病，目前病因及发病机制尚不完全清楚。charcot成年人平足症患病率在所有糖尿病人中占0.15%,同时患有糖尿病或神经病变病人中占29%。

    急性charcot足治疗首先要制动、避免负重，同时抬高患肢以减轻急性肿胀和充血，可用夹板、石膏或矫形器来固定患肢，直到急性期过后；也可以使用药物治疗；畸形严重时则需要手术。慢性稳定性charcot 足患者可单独使用矫形鞋和支具来治疗，适当的固定可允许日常活动，预防溃疡形成；当伴有感染、溃疡及不稳时，需手术治疗。慢性不稳定性charcot足的保守治疗非常困难，可采用各种不同的外固定疗法：如膝关节负重支具、AFO模具、辅助鞋等。如果外固定无效，则应行关节融合术。

    近年来在我国成年人平足症的发病有增加的趋势，但对它的治疗总体上是不能令人满意的。我们应进一步重视成年人平足症的诊断与治疗，学习国外的先进经验，加强对成年人平足症的基础与临床研究，不断提高治疗效果，更好服务于患者。