髋关节表面置换

2010-11-26 文章来源:骨科在线 点击量:3569   我要说

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张先龙


  髋关节表面置换术通过切除受损的髋关节面并代之以相应的表面型置换假体,使髋关节的骨量和功能得到最大限度的保留。髋关节表面置换保留了股骨头、颈结构和股骨近端骨量、避免对骨髓腔的扰动是骨组织的微创置换,同时大直径的假体设计提供了更为可靠的稳定性和活动度,能满足更多年轻病人及高功能需求的患者。

  髋关节表面置换并不是一项全新的概念,在二十世纪50-80年代,很多医生进行了表面置换的假体设计和临床实践,但由于种种原因失败原因。近20年来,随着基础研究的不断深入,无论是表面置换假体的材料、设计和加工工艺,还是手术技术都得到了极大的发展。特别是采用金属-金属负重面设计后,髋关节表面置换假体已经发展至第3代甚至第4代, 临床效果有明显提高。到2004年底,大部分的主要假体制造商都开始生产金属-金属髋关节表面置换假体,其共同的特征包括:①高含碳量的钴铬合金作为承重表面。②髋臼侧假体非骨水泥固定。③股骨侧假体骨水泥固定。

  近十几年来,有关髋关节表面置换的报道也日渐增多,既有中短期随访的报道,也有失败原因分析,更有假体摩擦学、材料学、生物力学等方面研究的成果。表面置换假体的质量已经达到较高水平,手术成败的关键逐渐转移到骨科医师对适应证的正确掌握和手术技巧的熟练程度。国外的经验表明,现代髋关节表面置换术已取得了令人鼓舞的中期临床结果,而且其应用范围也不再局限于骨关节炎等相对简单的髋关节疾病。目前已经可以看到很多将表面置换应用于髋关节发育不良、股骨头坏死、扁平髋、股骨头骨骺滑脱的报道。

  髋关节表面置换手术适应症为:骨质较好、股骨近端结构较为完整、年龄<65岁的非感染和毁损性髋关节疾病患者。临床具体病种可包括:骨关节炎、股骨头无菌性坏死、CroweⅠ型和Ⅱ型髋关节发育不良、创伤后股骨头坏死等。部分特殊病例如股骨近端解剖异常、肢骨纹状肥大、先前骨折史等,也是行表面置换的较好适应症。

  影像学指征为:头颈比例大,股骨头直径与股骨颈直径的比值>1.2可避免造成术中股骨颈切迹,防止术后或术中股骨颈骨折;股骨颈较长、颈干角在125°-145°之间;正位X片上髋臼假体必须得到至少70%的覆盖;股骨头坏死或囊性病变不能位于头颈交界处;MRI显示的股骨头坏死面积小于40%。

  髋关节表面置换术的绝对禁忌症包括:活动性感染;恶性肿瘤;髋臼侧骨缺损,无法充分有效地固定髋臼;股骨侧包容性骨缺损 >40%;非包容性基底部骨缺损;严重骨质疏松;髋关节周围肌肉萎缩、神经麻痹(特别是外展肌无力);髋关节融合患者;肾功减退以及对假体成分有敏感性的患者。

  髋关节表面置换的技术要点包括股骨颈周围的软组织需要尽量给于保留、正确植入中心定位导针、选择适当的头-臼匹配、股骨侧的假体轻度外翻植入以减轻股骨颈和股骨头外侧剪应力、髋臼良好的覆盖及可靠稳定的初始压配等。若术中发现条件不具备,不可勉强行表面置换,应及时变更为普通全髋关节置换术。降低手术后股骨颈骨折的发生率。

  作为年轻患者高功能活动需求,髋关节表面置换再次回归具有重要意义。但优点并不一定等于良好的临床结果。表面置换的长期随访还缺乏人工全髋关节置换那样大量循证医学证据证实。也有部分现代表面置换的假体由于较高的失败率被招回。与全髋不同,由于保留股骨颈,并且使用金属-金属关节面,髋关节表面置换存在一些特有的并发症如股骨颈骨折、股骨头缺血坏死、股骨颈缩窄、金属离子水平增高、炎性假瘤和金属过敏等,需要引起重视。因此,手术者必需经过严格的培训, 规范地使用操作技术,严格掌握手术指证,谨慎的选择患者方能获得良好的结果。

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图1:髋关节炎行表面置换X线片及患者功能照片

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图2:髋关节股骨颈骨折行空心钉内固定,股骨颈愈合但发生头坏死,保留一枚空心钉,行表面置换。X线片和术后功能照片
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