金大地

南方医科大学第三附属医院骨科

1．术前准备

　　外科手术干预可以建立在：一年以上，保守治疗无效的顽固性腰痛或伴有下肢放散痛至腹股沟，臀部及大腿近端，站立位和坐立位加重腰痛。

    影像学检查建立在基础项目与选择性项目，无侵入与半侵入检查手段相结合（如图示）

2．决策标准

　　一旦外科干预成为必要的处理手段，8个决策标准相互结合应该引起重视：

2．1．腰椎间盘退变程度 ：依照Pfirmann间盘退变MRI分类，Ⅲ-Ⅳ度可考虑非融合，Ⅴ度则以融合为宜。

2．2 病变椎间隙的高度：退变间盘间隙的高度低于5mm，椎间活动度则减少，以融合为宜。

2．3．病变节段椎体终板的Modic病理改变：ModicⅠ度和Ⅱ度可以考虑TLDR，Ⅲ度则以融合为宜。

2．4．关节突关节退变程度：根据 Weishaupt 0度到3 度分类，0度和1度可以考虑TLDR，2度和3度则为融合

2．5．椎旁肌的退变即脂肪在肌肉内浸润的程度：根据Goutallier分类1度到4度，1度和2度可以考虑TLDR，3度和4度则为融合

2．6．骨密度测量：T值低于-1.5 是TLDR的绝对禁忌证。普遍认为T值低于-2.5 对于所有脊柱内固定手术均提高术后并发症的风险。

2．7．侧位腰椎X光片测量的病变节段活动度：保持一个存在的节段活动度应该是非融合技术应用的最佳理念，而不是重建一个低质量的，简单的力学概念上节段活动度。此外，　　术前节段活动度丢失，节段不稳定均会提高非融合技术术后失败的风险。

2．8．年龄-体重-精神评估：可通过VAS，Oswestry, SF-36测试分析患者综合状态。精神状态可使用Waddell 征对所有患者进行评估,以避免假体植入后引发精神状态的异常反应。患者身体质量指数(Body Mass Index BMI)也是一个重要的参数需引起总够的重视，如BMI高于30将提高术中及术后失败的风险。

3．手术方法选择

　　在严格的患者筛选和精确技术的前提下，结合患者个体化病情演变，五种决定因素应该引起考虑：（1）是否需要外科手术干预，或仍然进行保守性治疗？（2） 对于理想化手术指征的患者，内固定的使用是否必要或采用无内固定的手术治疗？（3） 对于该类患者是否有必要进行融合手术或保留病变节段的生理运动即使用非融合技术？（4） 最恰当的手术入路是什么，前路抑或后路？（5） 对于多阶段退变患者，外科干预是针对一个主要阶段抑或多个阶段？

3.1 前路与后路的选择：

3.1.1前路选择：

3.1.2 后路选择：

3.2 融合与非融合的选择：

3.2.1融合术： 椎间融合术包括前路融合（ALIF），后路融合（PLIF）以及目前改进的经椎间孔后路融合（TLIF）长期以来较成熟的应用于治疗腰椎间盘源性的退变。脊柱外科医生目前对后路融合（PLIF）已经很好的掌握，在此不再赘述。直接比较TLDR和ALIF的效果非常困难。1997年，Penta和Fraser [4]报告了10年的前路椎间融合的随访结果，103例患者无一例出现融合不良，78%的患者表示有明显的疼痛症状解除。这说明ALIF也具有较好的术后疗效。一般邻近节段发生退变常在融合术后的5～10年。由于文献中报道有限的病例数和非随机性的研究方法，很难严格评定TLDR，融合术这两种治疗手段的临床效果。如TLDR和ALIF这两种治疗手段的适应证存在一定的重叠，甚至结合应用。两者均适用于腰椎间盘源性的退变，均能有效去除疼痛来源，恢复椎间隙和神经根管的高度，恢复腰椎正常的承重和稳定性。但在选择性应用哪种治疗方法时，应考虑术前的腰椎稳定性、椎间隙高度、椎旁肌及关节突关节退变程度。如果在术前的临床诊断及影像学检查中，发现病变节段间盘退变程度较重且无有效椎间活动，即可归为前路融合的指征范围，此外，在一部分术前腰椎稳定性较差的病例中，例如L5后脱位，ALIF是最好的选择。简而言之，融合术仍然是常用的处理手段，尤其对于多节段的腰椎间盘退变。

3.3.2 棘突间移植物：目前出现越来越多的棘突间移植物假体设计如：DIAM ,X-Stop, Wallis, Coflex, inSpace等，对于棘突间移植物的临床应用，具体的适应证和患者的选择范围仍然存在争议。对于单发的腰椎关节突关节退变所致腰痛的患者，采用棘突间移植物治疗具有相对可选择性且操作简单。但前提是具备严格的患者筛选，如椎间盘高度应正常，其目的在于排除潜在的椎间盘源性的腰痛。应用微创棘突间移植物技术，改善了腰椎管及神经根管的容积，保留了腰椎后柱结构的完整和稳定。缩短术后康复时间。其作用机制为：（1）关节突关节的退行性改变包括关节软骨退化并导致关节表面的破坏伴有关节突关节间隙狭窄和关节软骨下的硬化。通过在棘突间撑开作用，改善了腰椎关节突关节的内表面，减轻了关节突关节的应力；力学性的撑开了神经根管的高度，缓解了神经根的压迫。缓解了疼痛。（2）限制一定程度的腰椎后伸，继而改善腰椎管狭窄而引发的腰痛和间歇性跛行。（3）重新恢复腰椎后柱的高度，吸收震荡从而合理分担下腰段负重[5,6]。

3.2.3 全椎间盘置换术（TLDR）：随着腰椎前路手术入路的微创化，对于符合手术指征的腰椎间盘源性退变的患者，采用全椎间盘置换（TLDR）治疗是很好的选择，但前提是具有严格的患者筛选。前提是：（1）明确的间盘源性退行性病变的诊断；（2）严格筛选患者及掌握手术适应证；（3）术者熟练掌握前路腹膜后入路的手术操作及修复腹部血管损伤的能力；（4）严格处理手术节段间盘终板，精确置放移植物假体。

　　在治疗腰椎间盘退变引起的腰痛的外科干预中，对于腰椎间盘退行性疾患的治疗，不论是前路还是后路，不论是融合还是非融合；在严格的患者筛选和精确技术前提下八个决策标准，五种决定因素都应引起我们的考虑。防止手术失败的最好方法则是标准化决策选择结合个体化的患者筛选。充分量化并结合患者个体化病情演变，为患者提供最佳治疗方案并取得术后效果最大化是我们追求的目标。上述对于治疗腰椎间盘退行性疾病的决策标准还有待进一步的完善，相信在今后脊柱外科理论和实践的不断发展，长期的多中心病例随访总结中会取得更大的进展。