髋关节翻修术中骨缺损的评估及重建

2010-11-25 文章来源:骨科在线 点击量:2598   我要说

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 裴福兴
四川大学华西医院骨科


 

    (一)THA翻修的原因

    随着接受THA手术人数的不断增多,THA术后失败需要翻修的患者数量也在不断增加。国外报道THA后翻修的原因包括:骨溶解假体松动约占69%,关节不稳占14-15%、感染占5%-7%,假体周围骨折占5%,其他占5%。2009年美国全髋关节翻修中骨溶解比例在下降,而关节不稳已经成为全髋关节置换术后失败翻修的主要原因。而我国髋关节翻修原因与国外有所不同。国内北京积水潭医院回顾327例翻修病例原因,包括无菌性松动69.1%,感染15.9%,假体周围骨折6.7%,假体不稳5.2%,假体柄断裂1.5%;四川大学华西医院近10年(1998-2007)病例数据显示,近年来翻修患者比例逐渐增加,总体翻修病例站全部患者的10%。四川大学华西医院回顾306例翻修原因,结果显示无菌性松动占53%,人工股骨头置换术后髋臼磨损占19%,感染占14%,假体周围骨折占11%,假体断裂占3%。国内髋关节翻修原因中感染病例比例比较高,是值得重视的问题。

 

    (二)THA翻修的目的和基本原则

    THA翻修的目的是:①恢复髋关节旋转中心;恢复肢体长度;③缓解髋部疼痛,改善功能;④获得最佳初始和远期固定。

    THA翻修的基本原则是:①完整取出假体的同时,必须最大限度保留残存骨组织;②术前、术中必须正确评估缺损程度,以便决定重建方法;③修复缺损的骨组织,对髋臼假体表面提供最大限度覆盖和股骨的支撑;④选择合适的假体和固定方法;⑤提供假体即刻机械稳定性。

 

    (三)THA翻修手术方案制定

    由于翻修患者具有下列特点:①高龄;②多系统多种疾病并存;③全身营养差;④骨缺损重;⑤骨质疏松症。所以THA翻修手术方案的制定过程中,必须考虑以下五个方面:全身评估-骨缺损评估-假体取出-骨缺损修复与假体选择-假体固定。

    其中,骨缺损的评估及重建乃重中之重。髋关节翻修术常伴有骨缺损,处理好骨缺损的关键是进行正确的骨缺损评估与分类。理想的骨缺损分类对骨缺损重建具有预见性和指导性,便于骨缺损重建和假体选择,达到较好的翻修效果。

 

    (四)骨缺损的评估

    一、髋臼骨缺损评估及重建

    1、髋臼骨缺损的分类

    骨缺损评估的分类较多:常见的有(1)Paprosky分类法;(2)Mallory分类法;(3)AAOS分类法。目前临床上常用AAOS和Paprosky分类法,指导骨缺损重建和假体选择。

    AAOS分类1993年由D’Antonio等首先提出,由AAOS推荐确认。该分型将髋臼骨缺损分为节段型(I型)、腔隙型(II型)、节段腔隙混合型(III型)、骨盆不连续型(IV型)和关节融合型(V型),节段型和腔隙型又分为周围型和中央型两个亚类。节段型是指髋臼半球形支持结构缺损,髋臼重建时需要重建髋臼缘的完整支持结构;而腔隙型是指髋臼局部骨容积的缺失,通常只需要填充缺失的骨量即可。

    Paprosky分类是由美国芝加哥的Paprosky等人提出的,将髋臼骨缺损分为三型,六个亚型。

    Paprosky I型髋臼骨缺损,髋臼边缘和髋臼柱具备完整的结构性支撑作用,髋臼仅有轻微骨量丢失。

    Paprosky IIA型髋臼骨缺损,髋臼边缘和髋臼柱具备完整的结构性支撑作用,髋臼假体向外上方移位小于2cm。

    Paprosky IIB型髋臼骨缺损,髋臼边缘和髋臼柱具备完整的结构性支撑作用,髋臼假体向内上方移位小于2cm。

    Paprosky IIC型髋臼骨缺损,髋臼边缘和髋臼柱具备完整的结构性支撑作用,髋臼假体向内移位,但未突破Kohler线。

    Paprosky IIIA型髋臼骨缺损,髋臼假体向内上移位超过2cm,严重的坐骨溶解,但未突破Kohler线。

    Paprosky IIIB型髋臼骨缺损,髋臼假体向内上移位超过2cm,严重的坐骨溶解,突破Kohler线,进入盆腔内。

    目前临床上常用AAOS和Paprosky分类法,指导骨缺损重建和假体选择。
   
髋臼骨损伤的分类(AAOS)
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    AAOS分类主要考虑包容和非包容性即如何将非包容性重建成包容性,便于假体选择。

 

    2、髋臼骨缺损重建的方法与假体选择

    骨缺损重建常与假体选择相结合,更具骨缺损的范围和分类不同,常用的方法有:(1)植骨+非骨水泥臼;(2)打压植骨+Cage/Ring+骨水泥臼;(3)结构植骨+颗粒植骨+Cage+骨水泥臼。

[[wysiwyg_imageupload:428:]]     如果骨缺损较大,应考虑采用髋臼加强环,在加强环内植入骨水泥型髋臼假体。髋臼加强环的作用为:①扩大与髋臼骨床接触,加强固定;②应力旁路传导作用,保护移植骨过度承载;③为骨水泥安放提供稳定的平台。
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    至于骨水泥固定或非骨水泥固定的选择有以下建议。
    非骨水泥固定:活动量较大的年轻患者;活骨接触面积>50%。骨水泥固定:高龄、骨质疏松患者;活骨接触面积<50%。

 

     3、根据骨缺损分类指导髋臼骨缺损的重建

    (1)、I 型骨缺损

    骨缺损<30%,植骨+非骨水泥臼杯

    骨缺损<50%,打压植骨+大直径非骨水泥臼杯

    骨缺损>50%,结构骨植骨+Cage+骨水泥臼杯

    (2)、II型骨缺损

    骨水泥锚定孔处或骨溶解性骨缺损:

    活骨接触>50%,颗粒植骨+非骨水泥臼杯

    活骨接触<50%,打压植骨+骨水泥臼杯+Cage或Ring

    臼内突性骨缺损:植骨+非骨水泥臼杯

                    打压植骨+ Cage或Ring+ 骨水泥臼杯
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    (3)、III型骨缺损

    髋臼活骨接触>50%

    1.植骨+非骨水泥大直径臼+/-螺钉固定

    2.臼中心在正常2.5cm以以上,植骨+非骨水泥大直径臼,高中心

    髋臼活骨接触<50%

    1.打压植骨+ Cage+ 骨水泥臼杯

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    (4)、IV型骨缺损

    结构植骨+颗粒植骨+Cage+骨水泥臼
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    二、股骨骨缺损评估及重建

    1、股骨骨缺损的分类

    与髋臼侧相似,术前同样需要对股骨侧骨缺损进行评估和分类。对骨缺损程度进行评估分类的目的是更好的指导临床治疗,便于对术后疗效进行系统的评价。股骨骨缺损评估的分类较多:常见的有(1)Paprosky分类法;(2)Mallory分类法;(3)AAOS分类法。目前临床上常用的是Paprosky分类法,指导骨缺损重建和假体选择。

    Paprosky 分型将股骨骨缺损分为四型,五个亚型,针对每一种亚型都提出了相对应的手术治疗方案,对临床实践具有较高的应用价值

    Paprosky I型股骨骨缺损:骺端轻度松质骨缺损,治疗上与初次全髋关节置换相似,可采用近端固定生物柄翻修。

    Paprosky II型股骨骨缺损:股骨近端骨缺损病变累及小粗隆水平,股骨干皮质完整。可选择远端固定生物柄翻修。

    Paprosky IIIA型股骨骨缺损:股骨骨缺损病变股骨干,股骨干峡部具有5cm以上的完整皮质骨,可提供足够的远端生物固定把持力。可选择远端固定生物柄翻修,在股骨干峡部获得5cm以上的生物固定区域,提供初始稳定和远期稳定性。

    Paprosky IIIB型股骨骨缺损:股骨骨缺损病变股骨干,股骨干峡部完整皮质骨不足5cm,不能提供足够的远端生物固定把持力。采用全涂层加长生物柄加异体皮质骨板捆绑加强。
    PaproskyⅣ型股骨骨缺损:广泛的股骨骨缺损,皮质骨边变薄,髓腔增宽。翻修时需采用皮质骨板捆绑重建股骨皮质完整性,髓腔内打压植骨,置入加长锥形抛光骨水泥柄。
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    2、股骨骨缺损修复

    (1).颗粒植骨+非骨水泥柄

    (2).髓内打压植骨+非骨水泥柄或骨水泥柄

    (3).结构植骨+颗粒植骨+非骨水泥柄或骨水泥柄

    非骨水泥柄包括组合式柄

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    3、假体选择与固定

    骨水泥型
    非骨水泥型
    -广泛多孔涂层柄
    -组合式柄
[[wysiwyg_imageupload:446:]][[wysiwyg_imageupload:449:]][[wysiwyg_imageupload:451:]]    THA翻修手术方案制定是手术翻修手术成功的重要步骤。包括:1、评估病人全身健康状况;2、评估假体类型、固定方式、骨缺程度、假体稳定固定还是松动;2、采用何种技术方法取出假体;3、骨缺损重建技术:打压植骨、髓内植骨、皮质骨板;4、选择翻修假体;5、获得初始稳定和远期稳定。
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