膝关节毁损伤的功能重建

2010-11-25 文章来源:骨科在线 点击量:1248   我要说

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上海交通大学附属第六人民医院 曾炳芳


  膝关节由骨骼、韧带、关节囊和覆盖的皮肤组成,任何部分的严重损伤都会导致膝关节的功能丧失或严重障碍,高能量损伤更可能导致膝关节严重毁损,给关节的保留和功能重

建带来很大的困难。

  膝关节周围皮肤软组织缺损,瘢痕愈合导致关节挛缩者,二期必须切除瘢痕组织,充分松解挛缩,用正常的皮肤覆盖所遗留的创面,才能改善或恢复关节的功能。这在骨骺没有闭合的儿童病例显得尤为重要。例如一个9岁儿童,创伤致左大腿和膝部大面积软组织损伤,皮肤坏死后瘢痕愈合,膝关节屈曲挛缩,影响负重和行走;手术切除大腿及膝部后侧的瘢痕,充分松解挛缩,直至膝关节能完全伸直,组合移植双侧背阔肌肌皮瓣修复遗下的巨大软组织缺损。受区找不到可供吻合的血管,就移植大隐静脉与股动脉和股静脉端侧吻合形成人造的分支,分别与经过组合的两块背阔肌肌皮瓣的共同血管蒂吻合,重建移植组织的血液循环。移植组织瓣成活,膝关节后方有了正常的皮肤覆盖,伸屈活动范围正常,患肢完全恢复功能。远期随访显示,膝关节屈曲挛缩没有复发,修复的肢体也能正常生长,两侧肢体长度相等。

  只要条件允许,我们主张对膝关节周围大面积的软组织缺损进行急诊显微外科修复。只是要针对具体的伤情采用灵活的对策解决移植物血运重建的问题。例如一个成年患者,车祸伤使大腿中下1/3的前外侧、膝关节外侧皮肤磨损缺失,髌骨外侧1/3以及股骨髁和胫骨髁的前外侧部也被磨掉,急诊手术彻底清创,切除残缺的髌骨,修复髌韧带和股四头肌扩张部,移植背阔肌肌皮瓣覆盖裸露的膝关节前外侧部分。由于在创口内没有能够用于吻合的血管,股骨动静脉及延续的腘血管又远在内测和后方,不容易移植静脉作端侧吻合,结果向小腿延伸切口,游离胫前动静脉,于小腿中段处切断结扎,将近侧血管束向上翻转,与颠倒放置的背阔肌肌皮瓣的血管蒂端端吻合,重建肌皮瓣的血液循环。结果膝关节和下肢的功能得到保留和恢复。临床实践已经证明,如果没有严重的休克,只要病人的全身情况能够耐受,手术的医生能够胜任,医院又具备手术的设施和条件,施行急诊显微外科手术是安全可行的。如果创面污染严重,或者损伤组织的存活情况难以判断,则应使用包括负压密闭吸引(VSD)在内的技术关闭创面,重复清创,延期进行显微外科修复,但以在伤后7-10天以内完成为好。

  遇截肢病例,应当设法利用废弃肢体的有用部分修复残肢,保留有功能的膝关节,因为膝关节存在与否对步态和下肢的功能有极大的影响。为了能有效地控制安装的假肢,截肢后胫骨的长度从胫骨结节量起,不能短于5cm。因此,除了解决膝关节软组织覆盖之外,还要保证小腿近段有足够的长度。例如有位工人,右小腿被钢丝绳绞断,皮肤自髌骨上缘平面撕脱,清创胫骨近端仅3-4cm长,残端皮肤位于髌骨上缘近侧约2cm处。从不能再植的断肢切取复合组织瓣时有意带一段胫骨,用于增加残存胫骨的长度,移植修复后,残肢可以安装不带膝关节的假肢,恢复负重和行走功能并有良好的步态。

  膝关节是人体最大的负重关节,毁损后不可能通过自体膝关节移植来重建。利用膝关节和踝关节同属屈戍关节,功能相似,只是伸屈活动范围相反的解剖特点,进行肢体旋转成形,利用踝关节替代膝关节,可以重建部分功能。例如一位7岁女孩,右下肢被卡车车轮碾压,自大腿中段至踝关节上3cm软组织大面积挫灭,皮肤缺损,股骨髁、胫骨平台骨骺及胫骨干粉碎性骨折。清创切除股骨近侧至胫骨远侧骨折面之间的所有挫灭组织,仅保留具有解剖连续性的胫后血管神经束,将远侧肢体旋转180°,螺钉固定胫骨近端与股骨远端,置踝关节于完全跖屈位,缝合相关肌腱,将胫后血管神经束柔和盘曲,关闭创口。结果创口与骨骼相继愈合,膝关节伸屈活动范围0°- 80°,足趾感觉和活动正常,安上特制的假肢后,患儿能够独立行走,步态比较满意。

  总之,膝关节是人体最大的关节,对负重和行走功能的作用巨大,即使意外遭受毁损性损伤,只要有可能重建功能,经治的医生就应当想方设法不遗余力,为病人造福。

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