北京大学第三医院骨科  王圣林  陈仲强 

        众所周知，血流缓慢、血管壁损伤及血液高凝状态是深静脉血栓（DVT）形成的三个重要因素，而深静脉血栓是肺栓塞（PE）的栓子的主要来源。由于大型骨科手术后患者常卧床，肌肉缺少活动，肢体静脉的流速降低；手术创伤、出血等可以造成血液的高凝状态；这些均为术后DVT及PE形成的重要因素。预防性注射低分子肝素（LMWH）目前被作为术后预防的金标准。目前在我国骨科界，关节置换手术后皮下注射LMWH已经成为常规，此举大大降低了肺栓塞的发生危险及死亡率。而脊柱手术后是否预防性使用药物抗凝，由于顾及到椎管内出血、神经损害等风险，目前国际、国内均存在较大争论，并未形成常规。

　　反对派：

　　反对者认为脊柱手术后DVT及PE的发生率较低，预防性抗凝药物不必要，而且会增加椎管内出血的机会。

　　Uden等回顾了1229位脊柱手术患者，发现DVT者8位（0.0065%），仅一位出现了致死性肺栓塞（几率小于0.1%）。Desbordes等报告了法国的多中心研究（50个医学中心）16656位腰椎手术患者，10351位患者未使用任何抗凝措施，6305位患者接受了抗凝治疗。结果发现，两组的DVT及PE的发生率分别是：未抗凝组DVT 0.609%，PE 0.048%；抗凝组DVT 0.492%，PE 0.095%。 两组间没有显著性差异。 

　　至于东亚的黄种人，韩国的Lee等2000年在国际顶级脊柱外科杂志Spine（《脊柱》）上发表了前瞻性研究，接受脊柱手术的313位患者中仅有1.3%（4/313）发生了DVT，未出现肺栓塞。其认为由于DVT及PE发生率低，而且药物抗凝存在椎管内出血的风险，所以不必常规进行术后预防性药物抗凝。

　　支持派：

　　部分研究者考虑到VTE的高危性和高死亡率，推荐脊柱术后常规皮下注射LMWH。美国的Harris等报告对105位脊柱损伤的患者（其中50位接受了脊柱重建手术）预防性使用LMWH，降低了DVT的发生率，作者称此举并未提高椎管内出血的发生率。而日本的Oda研究显示，110例脊柱手术中17例（15.5%）术后B超发现了无症状的DVT。

　　我们应该怎么做

　　Janku等对美国的383名脊柱外科医生（平均每年进行37例择期脊柱手术）进行了问卷调查：21%的医生使用术后预防性药物抗凝，21%的医生仅仅对VTE高危患者使用，而58%的医生由于担心椎管内血肿，故从不使用。在中国的脊柱外科医生中，同样存在这样的分歧。目前还没有类似于关节手术后的抗凝药物使用常规。

　　关于这一问题，2008年美国胸科协会的静脉血栓栓塞症防治指南（第八版）给出了针对白种人的建议：对于不存在危险因素者，不需要进行特别的预防措施；存在一个危险因素的患者，可以使用预防性抗凝药物（LMWH）或单纯使用机械预防（弹力袜或间歇气囊压迫装置）；存在多种危险因素者，建议结合使用抗凝药物及机械预防。但是该指南也指出，由于缺乏前瞻性数据，该建议的可信级别较低。

　　目前，国人脊柱手术后VTE的发生率尚不清楚，围手术期是否采用预防性药物抗凝尚存在争论，所以进行大样本的前瞻性研究势在必行。我们认为，在目前我国的医疗条件下，脊柱外科医师可以针对存在高危因素的患者，实行机械预防措施，包括使用弹力袜、间歇气囊压迫设备、鼓励患者术后早期下地等。