加强基础与临床研究,努力提高我国股骨头坏死总体诊治水平

2010-02-24 文章来源:骨科在线 点击量:3103   我要说

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四川华西医院     裴福兴 教授

 
    股骨头坏死是骨科常见、多发、难治性疾病,多发生于30~50岁的中青年人群。美国每年新增股骨头坏死病例1.5~2万例,股骨头坏死占髋关节置换患者总数的5%~10%,而且70%累计双侧髋关节。在亚洲国家,特别是中国、日本、韩国,股骨头坏死发生率更高,股骨头坏死是韩国患者行髋关节置换的主要病因。目前我国股骨头坏死的每年新发病例数及股骨头坏死占关节置换患者的比例尚没有具体数据,但是根据我国国情和四川大学华西医院住院患者资料(未发表),我国股骨头坏死每年新发病例数及股骨头坏死占髋关节置换患者比例远在美国之上,与韩国接近。而且亚洲国家股骨头坏死的主要原因为饮酒,其次是糖皮质激素的应用。这一点与欧美国家不同,欧美国家激素性股骨头坏死发生率要高于酒精性股骨头坏死。

    股骨头坏死由于病因、发病机制不明给临床治疗带来极大困难。股骨头坏死是指各种原因导致的股骨头软骨下骨局部供血不足,以骨细胞和骨髓细胞坏死为特征的疾病。坏死发生后机体启动修复反应,在破骨细胞吸收坏死骨组织的同时新的骨组织也开始生成。在修复过程中,破骨细胞吸收坏死骨组织后骨小梁力学性能下降,在应力作用下发生疲劳骨折,累积性骨折最终导致股骨头塌陷,进而继发骨关节炎。关节置换是病情进展至晚期唯一有效的治疗方法。然而,国外研究表明,股骨头坏死行关节置换术后远期效果低于因其他疾病行关节置换患者。近年来,国内外在股骨头坏死的病因、发病机制、治疗等方面做了大量有效的研究。但是在我国,股骨头坏死总体研究、早期诊断及治疗水平在地区之间存在一定差距。基于此原因,《中华骨科杂志》编辑部在2009年9月由中华医学会骨科学分会关节学组主办、郑州大学第一附属医院承办的第四届全国骨坏死研讨会期间组织国内相关领域专家进行座谈,探讨我国股骨头坏死的研究及诊治现状,并组织此期专刊,以期促进我国股骨头坏死的基础与临床研究、提高我国股骨头坏死的整体诊治水平。

    一、股骨头坏死病因及发病机制

    多年来虽然国内外学者作了大量的研究工作,但是股骨头坏死的病因和发病机制仍然不完全清楚,其中一个重要的原因是目前尚缺乏一种完全符合临床发病特点的股骨头坏死动物模型。目前认为多种原因与非创伤性股骨头坏死的发病密切相关,研究最多的是长期使用糖皮质激素和饮酒,其次是各种原因导致的体内高凝、低纤溶状态、高脂血症、红细胞异常、减压病、人体免疫缺损病毒感染、吸烟以及遗传因素等,尚有部分病例无法明确易感因素,故称之为特发性股骨头坏死。发病机制目前有多种学说,包括血栓、脂肪、异常红细胞、氮气等引起的微循环栓塞和骨髓细胞肥大等。各学说引起股骨头坏死的过程相似。缺血后骨细胞死亡,其组织学上仅表现为单个或成团骨髓细胞坏死、水肿、出血,继发炎性细胞反应。但此期临床诊断困难。随后继发组织修复反应,多核巨噬细胞、破骨细胞迁徙至坏死骨组织及骨髓,吸收死骨及坏死细胞,形成纤维肉芽组织,同时成骨细胞功能活跃,在坏死组织周围逐渐生成新骨,并使骨小梁粗大,此期与影像学上股骨头内坏死骨周围骨硬化密切相关。非负重区小面积骨坏死时,可部分或完全修复而不出现临床症状;坏死面积较大时,特别是骨坏死发生于负重区时,其预后通常较差,此时骨修复不完全,骨吸收超过骨生成,结果导致局部骨力学强度下降,逐渐出现股骨头塌陷。股骨头塌陷最初表现为“新月”征,此后逐渐发生股骨头关节面软骨塌陷。晚期关节间隙狭窄、消失,继发骨关节炎。本期上海交通大学附属第九人民医院朱振安医生的文章《成人股骨头坏死的病因和发病机制》系统阐述了股骨头坏死病因、发病机制方面的研究进展。

    动物模型研究是探索疾病病因、发病机制、治疗方法的良好手段。本期刊登了四川大学华西医院康鹏德医生撰写的关于股骨头坏死动物模型研究的文章,该文系统回顾了国内外有关股骨头坏死动物模型研究现状,从动物选择、造模方法以及针对不同研究目的选择不同动物和造模方法建立股骨头坏死动物模型进行了详尽阐述。天津医院马信龙医生的《激素性股骨头坏死股骨头内Runx2、Osterix及AJ18的动态表达》一文表明,在激素性股骨头坏死发生发展过程中股骨头内相关因子Runx2、Osterix及AJ18存在动态表达,这种动态表达与骨坏死的发生发展密切相关,或许通过调控相关基因、蛋白的表达,可以预防或治疗激素性骨坏死。四川大学华西医院康鹏德医生的文章《激素诱发兔股骨头坏死发生过程中组织学和影像学动态对比研究》表明,糖皮质激素诱发兔股骨头坏死发生发展过程中,骨坏死组织学改变与MRI表现密切相关,MR检查结果在一定程度上可以反映股骨头坏死的组织学改变,为临床早期诊断股骨头坏死、合理制定治疗方案提供依据。天津医院张杨医生从血清学方面对大剂量糖皮质激素诱发股骨头坏死发生进行相关研究,其《甲基泼尼松龙冲击疗法引发骨坏死

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