张克:髋关节发育不良的专家观点

2010-03-04 文章来源:骨科在线 点击量:780   我要说

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 公元前400年, Hippocrates在他的医学著作《复位法( instruments of reduction) 》里最早描述了儿童非创伤性髋关节脱位这一疾病。鉴于其在新生儿阶段即可出现一些异常,故过去很长一段时间称之为先天性髋关节脱位(CDH) 。但近10年来,因其自然病程中病变随年龄发展的相关性,将其改名为髋关节发育不良(或脱位) (DDH) 。  
      随着现代医学和社会的发展,人们也越来越关注这一高致残率的疾病。长期大量的临床观察表明,诊治越晚,面临的病变越复杂,治疗将更为困难,失败率也越高,这也将使得患儿在步入成年后即出现严重髋关节炎的风险极大增加。时至今日,DDH仍旧是儿童骨科常见的难治性疾病,尽管目前存在大量的相关研究,但其病因、机制和自然病程依然并不完全清楚,因此治疗方法也存在诸多争议。
      1、DDH疗效优劣的关键在于早期的诊断和恰当的治疗。因此,新生儿定期体检、筛查DDH, 在很多国家已成为新生儿保健的重要内容。但目前仍然缺乏简便而准确性高的DDH早期诊断方法。
      2、DDH发病存在一定的家族集中性,并且同卵双生儿同时发病的机率明显高于异卵双生儿,故近年来越来越多研究开始关注DDH发病与某些基因多态性的关系。
      3、对于不同阶段患儿及成人的治疗策略和原则,仍然是早期尽早恢复髋关节的理想对合关系,避免头臼畸形出现;当出现头臼畸形时,根据情况尽可能通过非手术或手术矫形,避免头臼畸形进一步随负重行走加重,并出现继发的腰椎侧弯等畸形和过早发生退行性骨关节病变;而对于晚期成人患者,则是在尽可能恢复髋关节功能的同时,尽可能减少跛行等畸形所导致的其他部位退变性改变。
      4、对于婴幼儿的治疗,早期发现早期治疗是最为重要的原则。传统治疗常常将患儿分为18个月以下, 18个月~4岁, 4岁~青少年等几个阶段,针对每一阶段的病变发展程度采取针对性治疗。DDH发现越早(尤其18个月以内) ,保守治疗常常能获得较好的疗效。保守治疗的方式包括必要的牵引,不同的矫形支具以及“蛙式”、“箭式”等石膏固定。对于超过18个月的患儿,保守治疗的有效率并不能令人满意,常常残留畸形,所以对18个月~4岁的初诊或保守治疗无效的患儿,手术结合支具治疗成为必要的选择。常用的方法包括骨盆截骨( salter截骨、chiari截骨等) ,股骨短缩、旋转截骨和髋臼清理、成形及髋臼加盖。当然,对于不同的截骨方式的选择及疗效仍存一些争议,但其中由于salter截骨操作简单、创伤小、矫形成功率较好,所以成为年龄较小的患儿的首选。
      5、随着微创技术的发展,髋关节镜技术也越来越完善。由于关节镜具有创伤小、视野清晰等特点,而低龄DDH患儿髋关节发育也具备很好的可塑性,所以关节镜辅助治疗的可能性也开始受到关注,一些研究尝试对低龄患儿采用关节镜下髋关节清理、复位治疗DDH。
      6、对于年龄在4岁以上的儿童、青少年,采用保守治疗的成功率较低。既往通常针对其存在病变,分别或联合采用骨盆截骨、髋臼周围截骨和股骨近端截骨,以复位髋关节并增加髋关节包容性。
      7、对于DDH成人晚期并发严重关节炎的患者,全髋关节置换术已经成为其功能重建最重要的手段,但DDH全髋关节置换术的难度显然远大于普通全髋关节置换术。
      8、对于年轻即出现严重关节炎症状的患者,由于其髋臼较小而使得衬垫一般均较薄,而当患者残留少许短缩或其他畸形以及出现早期康复进程中肌力的不均衡等,可能会增加摩擦界面的磨损,使得笔者担心其假体寿命的同时,尽可能地推后患者置换年龄。
      9、尽管DDH在临床诊治上仍然是个难题,但可以肯定,随着科技发展日新月异和对更多患者、多中心的长期随访结果报道, DDH的诊治水平将进一步得到提高。当然这也需要我们用更为科学、严谨的态度面对DDH 患者的治疗。
      10、重视DDH 的早期诊断并积极治疗,是防止DDH晚期系列并发症的关键。

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