恶性骨盆肿瘤的发生率虽不高，多年来却使骨科医生面临巨大挑战。肢体恶性肿瘤的外科治疗在近50年取得了飞跃性的进步，骨肉瘤的5年存活率由以前的不足20％提高到了近80％，更令骨科医生自豪的是约90％的骨肉瘤患者可以得到保留肢体的外科治疗。但是恶性骨盆肿瘤的外科治疗结果远远低于肢体恶性肿瘤的外科治疗结果。肿瘤的局部复发率为17％一41％，5年无瘤存活率约为50％，并发症发生率约为50％，肢体功能、肌肉骨骼肿瘤学会(MSTS)评分中功能评分平均为良及中等水平。恶性骨盆肿瘤外科治疗的大宗病例总结并不多，超过百例的报道更少见。在我国的文献中，近10年外科治疗骨盆肿瘤的报道呈明显上升趋势，报道者来自不同的医疗中心，重点多在介绍不同的功能重建方法上，报道疗效令人满意。北京积水潭医院骨肿瘤科牛晓辉

一、恶性骨盆肿瘤

认识疾病是治疗疾病的前提，不同肿瘤的生物学行为不同，对不同治疗的反应也不同。在对肿瘤实施任何治疗前，明确组织学诊断是必要的。恶性骨盆肿瘤活检的主要方法为粗针活检或切开活检。切除活检会导致外科边界不充分，冰冻活检误诊率高，均不推荐使用。在活检前要完成对肿瘤的影像学检查，活检后的影像学检查可被活检导致的出血及水肿影响，而不能准确表达肿瘤的特征。X线片可以很好地显示骨盆的整体结构及肿瘤破坏形态，CT显示肿瘤的破坏细节，MR显示肿瘤的侵及范围，骨扫描提示宿主骨的反应及全身其他部位是否出现骨转移。功能成像可以准确地表达有活性的肿瘤组织，提供活检取材的最佳部位。活检部位一定要位于计划切除肿瘤的切口上，以便于在实施外科手术时将活检道一并切除，达到广泛的外科边界。活检的入路要远离重要的血管神经及内脏，以免造成不可切除的污染，使得手术治疗时不能达到安全的外科边界。在绝大多数情况下，由有经验医生进行的粗针活检所取肿瘤组织足够病理科医生进行组织学诊断。如病理科医生不能对活检组织进行诊断，则需要进行进一步取材，可行切开活检，总的原则是一定要在外科手术治疗前得到较为明确的组织学诊断。

发生在骨盆的原发恶性骨肿瘤分为两类。一类是起源于间叶组织，如骨肉瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤、恶性骨巨细胞瘤及血管肉瘤等。间叶组织起源的肿瘤仅用放疗及化疗是不可能治愈的，控制这类肿瘤的最基本方法就是在其转移前进行彻底切除。化疗可以消灭恶性肿瘤的卫星灶及跳跃病灶，消除水肿，清晰肿瘤边界，缩小肿瘤外科边界，利于肿瘤的局部切除。化疗是需要有指征和有危险的，应该在有经验的肿瘤内科医生监视或指导下进行。每一个化疗周期完成后，都要对化疗反应进行评估。恶性骨盆肿瘤对化疗反应差，往往是保肢(甚至是手术)的禁忌证。如果肿瘤能够切除，那么患者是否能够存活就取决于肿瘤切除前远隔转移是否存在。如果能够切除的肿瘤在不恰当的外科边界下被切除，或对其进行了不完全的切除，肿瘤就会复发，患者带瘤时间就会被延长，远隔转移的危险就会增加，死亡的风险就会增加。另一类为发生于骨髓组织的肿瘤，如骨髓瘤、尤文肉瘤、淋巴肉瘤及未分化小圆细胞肉瘤等。发生于骨髓组织的肿瘤对放疗及化疗敏感，很少可以依靠单独的手术方法治愈。在这类肿瘤的治疗中，治疗的主体应是肿瘤内科及放疗科，手术变成了辅助治疗。亲髓性肿瘤在骨髓中的波及范围甚广，现行影像检查很难确定确切的肿瘤范围，单纯手术不可能彻底去除肿瘤。

二、外科边界

恶性骨盆肿瘤无论是行局部切除还是行半骨盆离断术，其术后复发率均远远高于发生于肢体的恶性骨肿瘤。其原因有以下4点：解剖结构复杂，自然屏障缺乏，影像学显示肿瘤范围确切性差，外科高精度操作困难。

骨盆在外侧被丰厚的肌肉包绕，有充分的外科边界。骨盆上方组织疏松，有利于肿瘤的扩展。骨盆内、前方与盆腔脏器及供应下肢的重要血管、神经仅有髂腰肌相隔。骨盆下部的骨性组织表面软组织覆盖少，与膀胱及血管、神经相距更近。供应盆腔内脏、髋部及下肢的血管、神经围绕骨盆骨形成了复杂的网状连接，血管侧支供应丰富，致使血管、神经在外科手术中容易受损，而且一旦出血，止血相当困难。恶性骨盆肿瘤切除后，如果计划保留良好的功能，那么就需要保留股动脉、股静脉、股神经、膀胱、直肠及坐骨神经。只有当肿瘤与这些重要组织及器官完全被髂腰肌阻隔开，才有可能满足广泛切除的要求。骨盆骨是不规则骨，主要由松质骨构成，周围组织由多种成分构成，在影像学上表现为多种信号图像。发生在骨盆的肿瘤主体部分容易被显示，但肿瘤的侵及范围容易与水肿、间隙中脂肪、不均匀骨髓信号相混淆。如果术前不能确定肿瘤的范围，很难在安全的外科边界内切除肿瘤。骨盆解剖立体性强，构造特点与肢体相差甚远，骨科医生需有大量的临床训练，才有能力进行骨盆疾患的治疗。骨盆肿瘤切除的难度远远高于一般的骨肿瘤