吕厚山 孙铁铮 北京大学人民医院关节病诊疗研究中心

人工关节置换的目的是要使患者能够重新获得一个无痛、稳定而又有功能的新关节。因此，术后持续疼痛无论对病人还是对术者来说都是一个难以接受的重要并发症，必须引起严重的关切和及时妥善的处理。人工膝关节置换术后持续性疼痛的原因很多，需要通过详细的病史分析、体格检查、实验室检查和影像学分析来充分评估。

病史采集过程中重点要分析疼痛的特点，包括疼痛的定位，是局部疼痛还是放射痛？疼痛昀容易发生的时间、持续时间，导致疼痛加重或缓解的因素以及疼痛的强度。

体格检查首先要注意检查有无皮温增高或发红；膝关节的力线、活动度；关节积液或摩擦音和韧带的稳定性。膝关节周围压痛点的检查可以帮助我们确定肌腱炎、滑囊炎和皮下神经瘤（Tinel征阳性）。跛行步态和膝关节横向不稳往往提示力线不良或韧带不稳。足部的过度内旋或外旋提示胫骨假体旋转不良，当然，判断股骨假体或胫骨假体旋转不良程度昀好通过 CT检查确定。体检中还要确定是否存在腰椎或髋关节病变导致膝关节放射痛的可能。此外，还要对神经和血管进行详细检查。心理评估也很重要。Ayers研究发现，SF-36评估表中心理部分<50分常常与 TKA术后疼痛增加和功能减低有关[1]。

一、术后关节感染或假体松动的诊断

感染是造成人工膝关节置换术后持续性疼痛的昀主要原因。造成感染风险增加的因素包括高龄、营养不良[2]、肥胖[3]、激素使用[4]、皮肤溃疡、术前住院时间过长以及内科合并症的存在（如类风湿关节炎[5]、糖尿病[6]、银屑病关节炎 [7]和既往膝关节感染史[8]等）。
实验室检查可以帮助我们确定 TKA术后疼痛的原因是由感染性还是非感染性因素造成的。常用的化验检查包括 ESR、CRP、血相分析以及分类、关节穿刺行细胞计数和培养。 ESR往往在 TKA术后 3－6月内一直处于升高状态[9]。Barrack研究发现，ESR大于 30mm/h诊断感染的敏感性为 80％，特异性为 62.5%[10]。但是，Levitsky等人研究发现，ESR大于 30mm/h对于感染确诊的敏感度为 60％，而特异度为 65％[11]。 CRP一般在 TKA术后 3周恢复到正常水平。联合应用 ESR、CRP和血相分析与分类可以增加感染检测的敏感度和特异度。但是，对类风湿关节炎等系统性疾病的患者来说，ESR和 CRP本身就随着病情进展而改变，因此 ESR或 CRP增高不足以提示感染的存在。为了提高膝关节穿刺检测感染的准确率，要在穿刺后尽早行涂片或培养检测。如果高度怀疑感染，初次培养阴性时，可以行多次关节穿刺。另外，患者在穿刺前停用抗生素至少 2周时间，以避免假阴性结果。关节液检查白细胞数量>2500/mm3，多形核白细胞比例>60％常常可以确诊感染（敏感性和特异性分别为 98％和 95％）[12,13]。

影像学上，对 TKA术后疼痛的患者可以选择双膝关节常规或应力下 X线检查、关节造影或者核素扫描检查来帮助分析疼痛的原因。应该常规行膝关节负重正侧位 X线检查，来评估假体的固定情况、位置、大小以及是否存在假体失败或者假体周围骨溶解。髌骨轴位片可以帮助评估髌骨位置和轨迹。下肢全长 X线检查有利于排除膝关节远端是否存在骨不愈合、肿瘤和应力性骨折发生，这在常规 X线检查中容易被忽略。其他的检查包括骨盆正位片，检查应力性骨折或者髋关节骨关节炎，后者可以沿闭孔神经的隐神经分支反射到膝关节周围。回顾分析膝关节术前 X线检查有利于确定疼痛的确切原因；术后每次随访时间点都要进行的 X线检查，便于发现假体固定界面透亮线的进行性发展、假体移位以及骨溶解和其他的影像学表现。应力下 X线检查有利于检测韧带不稳。内翻或外翻应力下行 X线检查便于分析侧副韧带的稳定性。

关节造影仅用来判断 TKA术后有无假体松动，而且对胫骨假体松动诊断的准确性高于股骨假体 [14]。核素扫描在 TKA术后评估中的作用尚不确定。昀常用的是 99锝－HDT，枸橼酸镓（Gallium Citrate）， 111铟标记白细胞和胶体硫（ Sulfur Colloid）骨髓扫描。大多数核素扫描的敏感度很高，但是特异性不佳。 Rand研究结果显示敏感度为 83％，特异度为 85％，而诊断准确性为 84％[15]。在类风湿关节炎或者大块骨溶解时，偶尔存在假阳性。核素扫描结果阴性可以排除感染和松动。人工关节置换术后一段时间内 99锝核素摄取增加，髋关节置换术后 6－12月 99锝核素摄取才恢复到正常水平， Rosenthal等人报道 TKA术后 1年后 89％胫骨假体和 63％的股骨假体都会表现 99锝摄取增加[16]。因此，单纯应用 99锝不足以确定 TKA术后感染的存在[17]。 Dannis Dogllas建议首先采用 99锝-HDP扫描，如果结果阳性，但是不能确定是否存在感染，再行标记白细胞的核素扫描[18]。而 Henry D. Clarke则建议联合采用三种核素扫描来鉴别感染、无菌性松动、反射性交感神经营养不良和假体周围应力性骨折，因为联合应用可以将感染诊断的准确性提高到 95％以上[19]。

CT检查比常规影像学检查更有助于判断骨溶解的位置和程度以及假体旋转对线情况[20]。CT检查对胫骨假体周围骨溶解的诊断要优于髌骨假体和股骨假体。