余楠生  广州医学院第一附属医院 骨科

一、流行病学：以往，一般认为人工髋关节置换术后静脉栓塞症（ VTE）在西方人发病率高，而亚洲人发病率低，国人更低。
1984年 Stalberg SN、1986年 Hull RD报道：人工全髋关节置换术（THR）未行预防者，下肢深静脉血栓形成（DVT）发生率高达 92%，肺栓塞（PE）为 42%。而亚洲没有相关的报道，直到 1996年，马来西亚的 Dhillon才报道了围手术期 DVT的发生率达 64.3%。国内髋关节置换术 VTE发生率如何呢？北京协和医院邱贵兴等、北京大学关节病研究所吕厚山等、上海瑞金医院杨庆铭等和广州医学院第一附属医院余楠生等于 1998年开始进行骨科大手术（以髋、膝关节置换术为主）的 VTE流行病学和预防多中心临床研究，是国内开展较早，较系统的研究。 1、髋关节置换术后深静脉栓塞（VTE）形成发生率：

（1）《中华骨科杂志》 2006年 12月刊：

北京协和医院邱贵兴等、上海瑞金医院杨庆铭等、广州医学院第一附属医院余楠生等：1998年 2月 ~1999年 4月中国人髋、膝关节术 DVT的发生率及应用低分子肝素预防 DVT多中心研究结果：对照组（无任何干预）THR34例，发生 DVT10例，发生率 20.94%（10/34）。

（2）《中华骨科杂志》 2007年 10月刊：《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）》，广州医学院第一附属医院余楠生等： 2000年 1月 ~2005年 1月 THR 402例，发生 DVT 83例，发生率 20.60%（83/402）。

小结：由于 4个中心其入选病例条件、手术方式相同、均以静脉造影（金标准）诊断，DVT发生率 20.94%~28.2%。 2、髋关节置换术后肺栓塞（PE）形成发生率：

肺栓塞，尤其是致死性肺栓塞，是人工关节置换术后的主要致死原因，几乎是近年多间医院人工关节置换术早期死亡病例“医疗事故纠纷”的原因：

（1）《中华外科杂志》2003年 1月刊：

北京大学关节疾病研究所关振鹏、吕厚山等：1987年 4月~2001年 12月共行 926例 1336个 TKR， 1566例 1745个 THR，术后诊断 PE 5例，其中死亡 2例，均系 TKR病例，3例抢救成功，2例 TKR，1例 THR。

结果：肺栓塞总发生率 0.2%（5/2492），TKR的 PE发生率 0.4%（4/926），THR的 PE发生率 0.06%（1/1566）。

（2）《中华骨科杂志》 2007年 10月刊：

《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）》：广州医学院第一附属医院余楠生等： 2001年 1月 ~2005年 1月 THR402例，发生 DVT83例，发生率 20.60%（83/402），发生 PE7例，发生率 1.74%（7/402），均行 CT肺动脉造影诊断，致死 PE2例，发生率 0.49%（2/402）。

小结：国内髋关节 PE发生率 0.06%~1.74%，致死 PE发生率 0.14~1.90% 。尽管正式报道资料少，亦可见其严重性，随着近年人工关节置换术数量上升，高危、极高危病例增加，骨科医生对 PE认识不断加深，及对 PE影像学、肺功能造影技术不断发展，今后能更好、更早及时诊断 PE。

二、人工髋关节置换术后 VTE的相关因素及其危害：

1、人工髋关节置换术病例均属高危、极高危病例，VTE发生率高。

2、人工髋关节置换术病例常伴有相关的心血管、血液、内分泌等疾病，如血管硬化症、糖尿病等等，更易发生 VTE。

3、人工髋关节置换术近端 DVT发生率高，近端 DVT发生 PE高，危险性大。广州医学院第一附属医院 2001年 1月~2005年 1月 THR 402例，发生 DVT 83髋，其中近端 DVT 77髋，致死 PE 2例，均由近端 DVT所致。

4、人工髋关节置换术，体位多采取侧卧位，非手术侧下肢在下受压、影响静脉回流，而手术侧下肢髋、膝关节均处于屈曲状态下，更影响下肢静脉回流，DVT发生率高。

5、髋关节置换术中操作的危险点：

（1）不论锐性切割或电刀、电灼分离、切割髋臼内下沿关节囊、滑膜均容易致血管内膜损伤。

（2）髋臼磨挫、打孔、入钉，未注意方向、深度，易损伤臼后骨盆内的骼内、外静脉。

（3）切割、磨挫、假体植入，常造成股骨近端骨折、甚至粉碎性骨折，分离、绑扎、内固定时，易损伤其附近的股深静脉。

（4）在髋臼内侧、后上侧，股骨近端内侧使用骨撬不当，常损伤其周围深静脉。

（5）使用假体头、颈过长，复位困难，复位后张力高，均使血管、神经束处于即时、长期过度牵拉状态，亦会令血管内膜损伤。三、人工髋关节置换术后 VTE的预防：

根据中华医学会骨科学分会发布的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，人工全髋关节置换术和人工全膝深静脉血全形成预防的具体方案如下：

1、基本预防措施：

（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；

（2）规范使用止血带；

（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；

（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；

（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；

（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。