陈 亮  苏州大学附属第一医院骨科

骨质疏松症是以骨量减少、骨显微结构异常及骨脆性增加易发生骨折为特征的一种全身系统性骨骼疾病，昀主要的并发症是骨质疏松性椎体压缩骨折 (Osteoporotic Vertebral Compression Fractures, OVCF)。2001年，美国国家卫生学院 (NIH)提出，骨质疏松症是以骨强度降低导致骨折危险性增加的一种骨骼疾病，骨密度和骨质量的好坏整体反映了骨强度的高低。骨质疏松症是老年人群中的多发病。随着人口老龄化，原发性骨质疏松症及其所致的脆性骨折呈显著上升趋势。世界上每年约 2 亿人受累，而在我国，由于种族、生活条件、生活习惯等因素的影响，面临的情况则更为严重，每年都有大量的患者因此就诊、住院，日常生活受到限制，严重影响了生活质量。

另外，在骨肿瘤方面，溶骨性转移瘤和骨髓瘤是导致脊柱溶骨性破坏昀常见的恶性肿瘤，患者常出现严重的背部疼痛，以及椎体骨折引起的功能障碍。

为了减轻或消除 VCFs引起的疼痛，改善或预防脊柱后凸畸形，椎体成形术（ Vertebroplasty，VP）和后凸成形术（ Kyphoplasty，KP）成为近年来应用昀广泛的手术方法。KP是在经皮椎体成形术的基础上发展起来的。1994年美国学者经皮向病变椎体内导入可扩张球囊骨捣棒(Inflatable Bone Tamp, IBT)，扩张球囊使压缩骨折的椎体复位并形成空腔，充填骨水泥，增强椎体的刚度和强度，重建脊柱的稳定性，达到缓解疼痛、矫正后凸畸形、改善患者生活质量的目的。自 1998年美国 FDA批准 KP运用于临床以来，以其疗效可靠、安全等潜在优势而倍受青睐，与经皮椎体成形术相比，具有较少的并发症，疗效也大大提高。

【适应证】

原发性骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折，多见于绝经后妇女和老年人，疼痛症状持续不能缓解或为防止长期卧床可能引发并发症者，这是昀主要、也是昀常见的适应证。临床上并非所有的压缩骨折椎体都需要 KP治疗。研究认为，应当结合 MRI信号改变来确定进行 KP手术的椎体：术前核磁共振检查在自旋回波序列（ Spin Echo, SE）的 T1加权像（T1 Weighted Imaging，T1W I）上呈低信号， T2加权像（T2 Weighted Imaging ，T2W I）呈高信号，在短 T1反转恢复序列（Short T1 Inversion Recovery，STIR）上呈高信号，表明骨折椎体存在微动，伴有骨髓水肿，有此特征的椎体应行 KP治疗，反之则说明骨折已陈旧，既是骨折压缩变形很重，也不需 KP强化，这对多节段椎体压缩骨折选择手术椎体、取得良好疗效尤为关键。
经皮椎体成形术或后凸成形术亦可用于脊柱肿瘤。有报道应用 VP治疗使脊椎骨力学性能下降的纤维结构发育不良、嗜酸性肉芽肿、椎体血管瘤、多发性骨髓瘤和转移癌等。

【禁忌证】 KP的绝对禁忌证：凝血功能障碍患者；不能行急诊椎板切除减压术患者。

下列情况之一者可视为相对禁忌证：

1)无痛的 OVCF或 OVCF不是主要疼痛原因；

2）骨髓炎或全身性感染的存在；

3）向后方凸出的骨块，或者是位于后方的可能危及椎管的肿瘤团块，必须先对向后凸出的骨块和位于后方的肿瘤块进行治疗前的估测，因为这些实质性团块在球囊扩张时可能会被挤压后进入椎管；

4）椎体压缩程度超过 75%者。Mathis[5]认为当椎体压缩超过原高度的 65%-70%时不易手术。

5）病变椎体周壁特别是后壁骨质破坏或不完整者。对前壁缺损行分次骨水泥灌注，第一次应使骨水泥少量、稠厚，低压充填以封堵缺损区，第二次可行正常充填；对侧壁与后壁破裂者，术中持续动态影像监测，当骨水泥充填至椎体周壁时立即停止，仍能够避免术中渗漏的危险，不过这样无疑增加了手术者的 X线照射，是否可行仍有待探讨；

6)椎弓根骨折；

7)椎体骨折合并神经损伤；

8）成骨性转移性肿瘤者；

9）出凝血功能障碍或有出血倾向者；

10)严重心肺疾病者或体质极度虚弱不能耐受手术者等。

临床上需注意如下几个问题：

① 由于 OVCF患者在长期的保守治疗过程中椎体有可能继续发生塌陷，早期手术的并发症发生率低；3月内行 KP椎体容易扩张，手术效果好。
② 有并发症如肺炎、血栓性静脉炎、麻醉止痛药过敏等或对止痛药耐受，疼痛较剧而不能行动者可早期治疗。
③ 必须要有足够的椎体残留高度，以利于后凸成形术所用工具能够置入压缩椎体内。

【麻醉】局部麻醉或气管插管全身麻醉。

【体位】俯卧位，两臂伸向头侧。肘部固定在合适的位置。操作时使用高分辨率的 C臂机或双平面的透视机。首先透视定位，调整 C臂显示患椎无"双边影"，即正位该椎体终板与 X线平行而使其终板成像为一线影，同时双侧椎弓根影必须对称并与棘突等距；侧位要求椎体终板、椎弓根上下缘均为一线影。

【相关器械】手术需要 11或 13号（分别为 4in.或 6in.）的穿刺针、手术