微创脊柱外科手术的发展方向与展望

2009-11-27 文章来源:admin 点击量:2883   我要说

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周 跃 第三军医大学新桥医院骨科

微创手术是现代手术学发展昀快的领域之一,该技术将先进的技术实现小 “孔”切口同时与可视化技术相结合,从而能更好的观察所需的区域。 “微创手术( Minimally invasive surgery)”这一名词的起源有一定争议。Wickham在 1986年打造了这一术语,而在 1992年,Cuschieri使用了“小切口手术( Minimally access surgery)”这一术语。随着现代技术的不断进步与发展,微创脊柱(Minimally invasive spine)手术将发生革命性的改变,为此将目前临床己开展的微创脊柱手术的现状与未来发展评述如下。

一、当前微创脊柱技术现状与未来发现方向

1.后外侧椎间孔镜下微创椎间盘切除术;

经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术是经后外侧入路,通过椎间孔“安全三角工作区”进入椎间盘。该区位于纤维环的后外侧,可允许器械安全通过而不至于损伤出行神经根( Exiting nerve root )。后外侧经皮椎间孔镜下微创椎间盘切除术局麻下操作,这样手术者可以在置入工作通道时获得患者的直接反馈以避免损伤神经根。尽管该手术的优势显著,如极少的出血、微小手术创伤与瘢痕,但仍存在一些缺陷。如患者髂嵴位置较高,或患者的椎间隙已塌陷,就很难找准通道的精确置入点。而且当椎间盘碎片已经游离,则手术操作比较困难。对于需要全麻或深度镇静的患者,神经根损伤的风险也较高。

随着微创脊柱内窥镜和手术器械的不断改进和发展,以及先进手术设备如激光、射频和导航的临床应用,使经皮椎间孔镜技术发生了革命性改变。从早期的后外侧经皮腰椎间盘盲切,发展到当今内窥镜辅助下的切吸、从过去单纯经 Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接的椎间盘减压,发展到当今能直接经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压、从过去只能做单纯的包容性腰椎间盘突出,发展到能完成各种类型的腰椎间盘突出和脱出的直接手术摘除,以及椎间孔狭窄的经皮椎间孔扩大成形术,现正努力探索经皮椎间孔镜下的腰椎融合、髓核置换和干细胞移植等手术。该手术己成为当今昀具发展潜力和昀微创的脊柱内窥镜技术。


经皮椎间孔镜下腰椎间融合是未来重要发展方向。目前学者尚试通过一个特殊工具向椎间盘内填充有凝胶或高聚物膨胀装置的球囊,球囊就可膨胀到所需的大小。另一个系统,可膨胀椎间 cage或椎间盘,当这些器械通过“安全三角工作区”后,就可膨胀到合适大小。采用记忆镍钛合金,它具有温度成型记忆功能,并具备超高的弹性行为。尽管很难置入椎间盘,但可设计尺寸较小的变形椎间融合器,置入椎间盘后再回复形状以达到微创椎间融合。

前瞻性研究已经证实后外侧经皮椎间孔镜下椎间盘切除术治疗包容性椎间盘突出与传统开放手术相比有类似的疗效。Kambin等使用该技术的满意率在 85%-92%。而更先进的技术则使用内镜观察神经根,在单通道或双通道下取出椎间盘碎片。昀近,后外侧经皮椎间孔镜下微创椎间盘切除术已经拓展应用于经皮椎间孔硬膜外内镜下椎间盘切除, 以取除游离髓核组织。Knight等应用经皮椎间孔镜下激光进行椎间孔减压和椎间盘切除,治疗老年性椎间孔骨性狭窄,不但手术简单、安全,而且非常微创。

内窥镜下的脊柱手术虽然具有许多优点,但也存在许多不足。内窥镜下的手术使外科医生视觉局限于内镜摄像头的狭小视野,而且镜头又常被血液、水雾和烟雾阻挡。在存在损伤重要神经血管的部位,微创脊柱手术的应用常常受限。为保证手术的安全,医生们又必须在 X光透视下操作,从而承受大量 X射线的照射。针对内镜下对医生与患者所造成的手术风险,昀有意义的进展是影像导航技术的临床应用。影像导航通过术前和术中某一患者的个体数据进行解剖定位、显示器械轨迹和位置,从而增强外科医生控制器械、企及特殊解剖结构的能力。我们推测未来经皮椎间孔下微创椎间盘切除术将演变为影像导航下后外侧椎间盘融合技术。

在后外侧经皮椎间孔下椎间盘切除术中使用影像导航技术的缺陷是双重的。 ①目前的图像尚不能清晰显示神经根,这样就很难完全避免神经根损伤。 ②目前的导航系统需要固定的骨性标志来进行影像套合,但后外侧经皮椎间孔下椎间盘切除术中其终端是椎间盘内,并未涉及骨性标志。骨表面的套合是不准确的,即便是可信的,由于抵达工作区的距离较长也会产生较大的不准确性。解决这一问题的办法是使用术中生物传感器。微处理器技术的进步已产生了智能传感器,它在一块集成电路芯片( IC chip)上集成了感知和数据处理功能并用于医疗用途。该传感器可植入椎间盘内或椎间盘外并能检测物理、化学和生物的改变。 Andrews 等使用这一技术在不同条件下进行体内即时( real-time)分辨组织的测试,目的在于改进该技术用于即时分辨神经根和周围组织,并寻找后外侧经皮椎间孔下椎间盘切除术器械进入椎间隙的正确安全位点。

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