赵 黎  上海交通大学医学院附属新华医院儿童骨科

引言：

先天性马蹄内翻足（ Congenital Clubfoot）是一种儿童常见的骨关节畸形，以其特有的一出生就表现出来的、甚至在胎儿期就可以发现的外观畸形，即跖屈、内翻和前足内收畸形，严重影响儿童骨与关节的生长发育，给治疗时机和治疗方法的选择带来了许多争论。其病因尚不很清楚，通常是单纯的骨骼肌肉系统畸形，即仅有马蹄内翻足畸形而不伴有其它畸形，不包括那些已知病因及作为综合征一部分的马蹄内翻足畸形病例。从全球范围来看，其发病率为 1‰～7‰，作为常见的骨关节畸形，对其诊断和治疗的认识，不仅体现了临床医学发展的水平，而且在公共卫生层面也产生重要的影响。

历史回顾：

先天性马蹄内翻足的治疗目标是获得一双功能好的足，即表现为足踝关节活动度好、无疼痛、无胼胝、能踏平而且不需要穿矫形鞋，这些目标在 2003年发表的国际马蹄内翻足研究小组（ ICFSG）对于该畸形治疗效果的评价标准中得到很好的体现。基于医学发展水平，人们对该畸形的认识经历了从主张非手术治疗到强调手术治疗的过程。这些不仅显示了专业医生对该畸形的认识程度，也反映了非专业人员以及公众对该畸形的理解程度。手法等应用机械原理等方法纠正畸形，是人们对该畸形的昀为朴素的追求和认识。上世纪，对马蹄内翻足的治疗方法从以 Kite为代表的非手术治疗方法，逐渐被强调广泛松解以获得足跗骨解剖对应关系的手术方法所取代。这些演变表明，人们对马蹄内翻足的病理、功能解剖以及组织对机械力学的反应尚缺乏足够的认识。尽管临床实践促使人们逐渐达成原则性共识，即早期治疗能够获得好的远期功能结果，昀初治疗应该是非手术治疗，新生儿时期是治疗的昀佳时机，但由于受到认识水平甚至社会经济因素的限制，手术治疗曾经占据主导地位，而非手术治疗似乎成为治疗程序中的点缀，甚至缺乏理论依据和规范操作，专业医生甚至公众忽视了对畸形病理和生物组织特性的深入认识，转而更多地倾向于一次性和决定性手术矫正畸形的治疗理念。通过远期随访研究，人们认识到，软组织的松解范围与功能损害的程度是密切相关的，反复的软组织松解导致足踝的僵硬和疼痛，甚至早发骨性关节炎，严重影响患者的生活质量。

当今治疗理念的趋势：先天性马蹄内翻足治疗的目标是期望尽可能获得并保持足踝部的正常结构和功能，基因学的研究可能在未来为该疾患的治疗提供一个全新的思路，但目前我们尚不能从出生环节防止马蹄内翻足的发生，然而我们可以通过早期发现和早期有效的治疗，阻断延误或晚期病例发生的途径。Ponseti教授经过 50余年的研究，其建立的马蹄内翻足治疗方法逐渐成为当今国际上公认的先天性马蹄内翻足非手术治疗方法，在新生儿这个昀佳的时机开始治疗，可以获得马蹄内翻足初期矫正率超过 90%。该方法的核心是基于对马蹄内翻足的病理、足的功能解剖和软组织对机械应力作用后反应的深入认识和理解，即距骨头作为所有矫形的支点，通过轻柔的手法操作，马蹄足的所有畸形可同时得到矫正，主要包括早期连续石膏矫形加经皮跟腱切断术，辅以足外展矫形支具佩带，以及在必要的时候实施肌肉转移手术。经过几十年的长期随访研究发现，应用该方法治疗马蹄内翻足，可以使患者获得有力量、灵活而无疼痛的足，完全避免了广泛松解矫形手术治疗带来的足的僵硬、疼痛等问题。十年前开始， Ponseti方法逐渐为越来越多的中国儿童骨科医生所接受，特别是近 4年来，通过学术组织的工作，已经在国内十余个省、市和自治区开展 Ponseti方法的培训，数百位专业人员受到培训后在自己的医疗实践中应用。尽管在学术认同和社会经济等方面尚存在许多障碍，但是专业人员甚至公众对 Ponseti治疗方法接受程度的增加表明，先天性马蹄内翻足的治疗趋于以 Ponseti方法为代表的非手术治疗。

总结：

先天性／特发性马蹄内翻足的治疗理念经历了许多的转变，这些是基于对该畸形病理认识的不断深入。强调早发现、早治疗，是减少延误治疗病例的关键。 Ponseti方法不仅是微创的方法，并在初期治疗中发挥有效的作用，而且可以获得远期的功能效果。马蹄内翻足治疗的基本原则趋向于简单、有效、经济的目标，体现了针对常见出生缺陷和残疾的公共卫生价值取向。