朱振华  北京积水潭医院 小儿骨科

本文着重对非小儿骨科专业的医生介绍手术治疗儿童骨折常见失误原因及如何规避不应有的并发症和随之而来的后患，了解治疗儿童骨折与成人的差异。

医学的的发展是螺旋型的，在对骨折的治疗即复位，固定，功能训练三个方面，成人骨折的治疗理念也在发生转变，在向小儿骨科医生治疗儿童骨折的理念上靠拢。随着生物力学的研究的深入，成人骨科医生已经意识到原来的 AO手术技术损伤大，目前已经转变为微创技术。对骨干骨折不过度要求解剖复位，固定模式从原来机械固定转变为生物固定模式即 BO，其核心是强调采用微创技术减少对软组织进一步的损伤，手术时不在强调骨折间的加压和坚强的固定，利用 LCP减少内固定物与骨的接触面，强调保护骨折端局部的血供，为骨折的愈合维持良好的生物学环境。在以前绝大多数的儿童骨折通过保守治疗，或闭合复位简单的内固定且均可获得满意的结果，骨折不愈合极为罕见。 1980年 Weber 总结 1000例儿童下肢骨折的治疗结果，仅 1例发生骨折不愈合。在英文的文献中，关于儿童骨干骨折不愈合只有零星的病例报道。小儿骨科专业医生比较公认且常见的手术治疗闭合性儿童骨折只有几种类型，其包括不能达到解剖复位的关节内骨折、为减少肘内翻发生的肱骨髁上骨折、移位的骨干骨折闭合复位 TEN固定。随着医学的发展，家长对骨折复位的要求越来越高以及一些社会因素等原因，近年来我们发现国内手术治疗儿童骨折呈增多的趋势。对于有移位的儿童骨折应该如何治疗？成人骨科放弃的治疗方法治疗儿童骨折如何？我们认为治疗儿童骨折更需有微创的理念。

临床手术治疗儿童骨折常见失误有以下几种：

一. 儿童骨折的复位

儿童骨折后愈合能力强，速度快，保守治疗后极少发生关节活动受限。千万不要以儿童骨折愈合快作为切开复位手术治疗的依据。儿童骨干与干骺端骨折自然修复能力强，骨折后的畸形可依靠骨膜与骺板对其塑形，骨膜塑形使骨折断端间平顺，成角畸形可通过骺生长板不同部位生长速度的调整达到矫正，塑形能力与速度与临近的骺生长板生长潜力成正比，且儿童直至骺生长板闭合之前，对畸形均存在塑形能力。儿童骨干骨折愈合后存在局部过度生长，此在年幼儿童和骨折部位靠近骺生长板者昀常见，所以儿童骨干骨折无需为强求肢体长度而解剖复位。儿童骨折复位不必象成人那样严格，儿童骨折需要切开复位内固定只占很小的比例，对为达到解剖复位而行切开复位的手术治疗要慎重。虽然儿童骨骼生长旺盛，但那是建立在骨折端血运良好，骨膜连续性较好的基础上。儿童骨膜厚，成骨活跃，一旦切开复位破坏了折端的血运或损伤了骨膜，将大大影响骨的愈合速度和质量，年龄越小影响越大。

二. 儿童骨折的固定

 骨干骨折切开复位后坚强的钢板螺钉内固定。抱着坚强的内固定，早期活动的理念治疗儿童骨折是不恰当的。对幼儿采用切开复位，钢板螺钉内固定手术治疗更应慎重。因为，除了手术破坏骨折端血运外，儿童骨骼对内固定物的把持力较成人弱，容易引起内固定物生效。治疗成人骨折时，愈是简单的骨折对固定的钢板长度要求愈长，包括目前使用的 LCP固定系统，对简单骨折固定的钢板长度商（板长/骨折的长度）要大于 8-10倍。真正适合儿童的内固定钢板型号极少，故用成人上肢钢板或直接用成人的下肢钢板做儿童下肢骨折，造成有些钢板对于儿童纤细的骨骼又宽又厚，钉孔粗大，间距宽，不符合生物力学的要求。

 骨干骨折行切开复位，行非坚强的钢板螺钉内固定和不正确的石膏外固定。无论是成人或儿童，骨折后的固定都应稳定。手术治疗儿童骨折一般都是采用相对稳定的内固定同时辅以外固定。在治疗成人骨折时，无论以前使用绝对稳定的 AO系统固定或是现在使用相对稳定锁定钢板系统固定，一般术后都不需使用石膏外固定，导致有些医生对肢体各部位石膏固定骨折的要求不了解，结果由于使用不正确的石膏引起内固定物失效，昀后骨折不愈合。

 用钢丝环绕粉碎骨折的碟形骨片。用钢丝环绕粉碎骨折的碟形骨片结果导致儿童骨折不愈合这一现象比较常见，如何解释还不清楚。骨折端的血运是直接影响骨折愈合的决定因素，可能采用环绕的钢丝固定影响了骨折端的血运；或者环绕的钢丝影响了儿童的膜成骨。

 在治疗前臂双骨折时，尺骨克氏针髓内固定的稳定性存在问题，要慎用。可以考虑使用弹性髓内针，其可控制骨折端的旋转。若使用克氏针固定，应牢记克氏针固定只能起暂时维持位置的作用，固定不牢固，如果没有辅助牢固的石膏或石膏固定的时间不够长，无法控制前臂的旋转活动，可使骨折端产生不良应力，也会造成骨折不愈合。Song报道 1例桡骨远端骨折克氏针+石膏固定后骨折不愈合，分析原因时也持相同的看法，并认为石膏外固定应待骨折完全愈合后才能去除。

 文献报道胫骨在儿童下肢骨折不愈合中占第一位。多数学者认为造成胫骨骨折不愈合的原因若能除外操作技术原因，可能与腓骨愈合速度快于胫骨，由于腓骨的支撑使得胫骨折端存在分离的应力，表现为肥大